보호자 동의서

※초등·중학교 학생 참가인 경우 작성해 주세요.

프로그램명	2023 민병훈 영화감독과 함께하는 조천마을 스마트폰 영화 아카데미 3기
신청자성명 (자녀)			생년월일 (자녀)
연락처			e-mail
주소
보호자	성명		관계
	연락처		e-mail
개인정보의 제3자 제공동의	※ 제공목적: 프로그램 참여 시 출석부 관리 등 ※ 제공대상 개인정보: 개인식별정보(성명, 생년월일, 주소, 전화번호, e-mail) ※ 개인정보 보유기간: 프로그램 종료 시 까지 ※ 개인정보를 제공받는 제3자: 프로그램 진행 강사(민병훈 감독)
보호자로서 의 2023년 민병훈 영화감독과 함께하는 조천마을 스마트폰 영화 아카데미 3기 참여에 동의합니다. 2023년 6월 일 보호자 성명: (서명)