√ 회색 글씨인 작성요령 및 안내는 최종 제출 시 모두 삭제하셔도 됩니다. √

(함초롬돋움체로 되어 있는 예시도 삭제 후 작성해주세요)

지원신청서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두 사실이며,

제출한 서류는 사업평가 및 관리를 위해 관계자에게 공개될 수 있음에 동의합니다.  □

※ (주의) 동의하시면 체크(☑, ■) 표시 해주시고 체크하지 않으실 경우 심사에서 제외됩니다.

안내1) 국가문화예술지원시스템에서 작성한 지원신청서와 동일한 내용으로 작성해 주세요.

안내2) 충족하는 자격 조건에 체크나 O 표시해 주세요.

나	자격요건 유형 (택 1)		A. 공고일 기준으로 제주도에 주소를 두고 2년 이상 거주하고 있는 자
			B. 최종학력이 도내 학교인 자
			C. 본적을 제주도에 두고 있는 자 (2년 이상 제주도 거주 경험이 있는 자)

안내3) 가. 청년 여부 조건은 필수로 충족 조건이고, 나. 자격요건 유형은 a, b, c 중 하나만 충족하시면 됩니다.

가	청년 여부		만 19세 이상 ~ 만39세 이하

※ 국가문화예술지원시스템(www.ncas.or.kr)의 “내 정보방>내 회원정보”도 심의자료에 포함됩니다. 반드시 최신정보로 수정, 작성하시기 바랍니다.

지원사업명

신청인

생년월일

1994. 11. 5.

졸업년도

전공학과

신청분야

문학		□ 시 □ 시조 □ 소설 □ 희곡 □ 수필 □ 동시 □ 동화 □ 평론 □ 기타( )
시각예술		□동양화 □서양화 □설치 □입체(조각포함) □건축 □사진 □영상·미디어 □공예 □서예 □ 기타( )
공연 예술	무용	□ 한국무용 □ 현대무용 □ 발레 □ 기타( )
	음악	□ 기악_실내악 □ 기악_관현악 □ 기악_독주 □ 성악_합창(중창,제창 포함) □ 성악_오페라 □ 성악_독창 □ 기타( )
	연극	□ 창작극 □ 번역극 □ 아동극 □ 마임•넌버벌 □ 인형극 □ 뮤지컬 □ 기타( )
	전통	□ 국악기악 □ 국악성악 □ 연희 □ 전통무용 □ 기타( )
다원예술		□ 융복합(탈 장르) □ 복합(이종 장르결합) □ 기타( )
기획		□ 시각 □ 공연 □ 다원

발표 일정

(주의) 발표/프로그램 진행기간을 필히 기재해주세요. (미확정인 경우 계획 기간 반드시 기재)

□ 3월~4월   □ 5월~6월   □ 7월~11월   □ 직접입력 (xx월, xx월)

개인 이력	성명			생년월일
	필명			성별
	휴대전화			비상시전화
	홈페이지			이메일
	최종 학력	학교명	재학 기간		전공		비고
주요경력	주요 활동 경력 / 기획 내용	► 기획 활동 제목과 내용을 간단히 약술해주세요.
		► ex) 1. #### 사업(공모전) 기획 목표: 한 문장씩 작성. 내용: 한 문장씩 작성. 기대효과: 한 문장씩 작성. 결과: 한 문장씩 작성.
	수상 경력 (없을 시 칸 삭제해도 무방)	► 날짜/내용/시상처를 작성해주세요

안내1) 작성요령은 반드시 삭제하고 작성하세요.

안내2) 자유롭게 기술하세요.

안내3) 글자크기 10 / 줄간 160 / 자간 0 / 장평 100%

1. 청년 예술인/기획자로서 자기소개 부탁드립니다. (800자 이상 1000자 내외)

2. 최근 자신이 기획했던 인상적인 프로젝트 3가지와 자신의 역할에 대해     작성해주세요. (5년 이내의 활동으로 작성해주세요) (800자 이상 1000자 내외)

안내1) 작성요령은 반드시 삭제하고 작성하세요.

안내2) 자유롭게 기술하세요.

안내3) 글자크기 10 / 줄간 160 / 자간 0 / 장평 100%

안내4) 발표 할 작품과 그 내용 및 계획에 대한 세부계획 기재 (ex. 활동하고자 하는게 어떤 내용인지, 어떤 발표를 할 것인지)

1. 사업에 참여하는 경우, 어떤 공간 혹은 어ᄄᅠᆫ 예술인과 함께 성장하고 싶은지 서술해주세요.  (800자) (650자 이상 1,000자 내외 필수 )

- 예술 분야, 구체적 장소명 언급해주시면 더 좋습니다. 추후 사업 진행 시 검토에 참고할 예정입니다.

2. 기획 프로젝트 스밈은 1년차와 2년차 활동으로 이뤄지는 사업입니다. 1년차 활동 시 계획을 소개하고, 그 계획에 따른 결과를 바탕으로 2년차에는 어떤 것을 이루고 싶은지 설명해주세요. (800자 이상 1000자 내외)

ex) 기획 프로젝트의 목적, 목표, 1년차 계획 + 1년차 활동의 인사이트 + 2년차 계획 + 최종 기대효과 + 2년 후 내가 이룬 점,       내 모습 등

안내1) 월별 활동계획은 공모선정 시 월별보고서를 근거로 매월 지원하기 때문에 반드시 현실반영 기준으로 작성

날짜	발표/공연/프로그램명 또는 작업	세부내용
7월
8월
9월
10월
11월
4월
5월
6월
7월
8월
9월
10월
11월
12월

▸청년문화매개특성화사업과 관련한 세부내용(사업목적, 활동경력, 지원대상 등)을 숙지하였으며,

본 사업의 목적에 맞게 지원하였음을 확인합니다.

▸<2021년 청년문화매개특성화사업>  ‘신청 시 유의사항 및 안내사항’ 및 기타 내용을 숙지하였음을 확인합니다.

▸지원신청서 내 기재 내용 및 제출서류는 사실임을 확인합니다.

▸국가문화예술지원시스템(NCAS)내 기재한 신청개요(사업명, 사업장소, 사업기간)와 제출하는 지원신청서 내 내용이 일치함을 확인합니다.

▸개인정보 수집·이용 동의서를 확인하였고, 동의하지 않을 경우 신청이 제한됨을 확인합니다.

2021.	.	.
신청자(단체)명

개인정보 정보 수집이용·제공 동의서

(재)제주문화예술재단에서는 ‘2021년 청년문화매개특성화사업’과 관련하여 ｢개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집ㆍ이용에 관한 사항

• 수집·이용 목적

◦ (재)제주문화예술재단이 수행하는 ‘2021년 청년문화매개 특성화사업’의 신청접수, 심의진행, 선정자 관리, 예술지원 관련 안내 및 정보제공, 사업 운영과 관리, 정산 등과 관련하여 신청자 및 참여자의 정보 수집하는데 활용합니다.

• 수집·이용할 항목

◦ 성명, 개인식별번호, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰번호, e-mail, fax), 소속, 계좌번호,        사업 진행 과정에서 홍보물 제작을 위한 촬영 초상권

• 보유·이용기간

◦ 위 개인정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

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개인정보	고유식별정보(주민등록번호)	( □동의함 □동의하지 않음 )

2021년       월      일

동의자  성명 :                   (서명)