서식목록

[서식 1] 2차 지원금 교부신청서

[서식 2] 사업변경신청서

[서식 3] 지원금 집행목록(엑셀파일로 작성)

[서식 4] 개인 사례비 수령 확인서

[서식 5] 집행증빙내역

[서식 6] 비품구입목록

[서식 7] 수수료 지급내역서(엑셀파일로 작성)

[서식 8] 전담인력 월별 활동일지

[서식 9] 교육활동(강의) 출강확인서

[서식 10] 월별 보조인력 근무확인서

[서식 11] 전문가 참가확인서

[서식 12] 개인정보 제공 및 활용 동의서

[서식 13] 참여자 모집현황

[서식 14] 참여자 개인정보 제공 및 활용 동의서

[서식 15] 참여자 프로그램 취재 및 영상물 제작 동의서

[서식 16] 보호자 동의서

[서식 17] 회의록

[서식 18] 역량강화워크숍 결과보고서

[서식 19] 출장 결과 보고서

[서식 20] 근로계약서(보조인력)

[서식 21] 사업추진상황보고서

[서식 22] 정산보고서

[서식 23] 실적보고서

[서식 1] 2차 지원금 교부신청서

2017 지역특성화문화예술교육지원사업

2차 지원금 교부신청서

1. 신청개요	사 업 명
	사업기간
	대상지역	제주시( ), 서귀포시( )
	신청주체	기관·단체명 : (직인)
2. 청구내역	총지원금액	금 원
	사전지원금액 (기지급금액)	금 원 (지원금의 50%)
	당회신청금액	금 원 (지원금의 50%)
3. 계좌정보	은 행 명
	예 금 주
	계좌번호

본 사업자는 지원금 교부조건에 동의하며, 위와 같이 2017 지역특성화문화예술교육지원사업 2차 지원금을 교부 신청합니다.

붙임 : 통장사본 1부(사전지원금을 받은 통장과 동일한 통장)

2017년   월   일

(재)제주문화예술재단이사장 귀하

[서식 2] 사업 변경 신청서

※ 사업계획 변경은 ‘공문’과 ‘변경 요청서’를 같이 제출해야 합니다. 하단 양식을 참고하여

두 가지 서류를 빠짐없이 제출해주시기 바라며, 공문에는 직인이 첨부되어야 합니다.

(단 체 명)

수   신 : ㅇㅇ문화예술교육지원센터 귀하

참   조 : 2017 지역 특성화 문화예술교육 지원사업 담당자

제   목 : 2017지역 특성화 문화예술교육 지원사업 담당자 예산 및 참여인력 변경 건

1. 귀 원의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 2017 지역 특성화 문화예술교육 지원사업 담당자 관련 예산계획 및 참여인력에 대한 변경 승인을 요청합니다.

□ 사업개요

ㅇ 프로그램명 :

ㅇ 교육시설 :

□ 변경내용

ㅇ 참여인력 및 세부예산내역 변경 (* 세부내역 붙임 참조)

붙임 : 사업계획 변경 승인 요청서 1부.  끝.

(단 체 명) (직 인)

문서번호 :	시행일 :
대표자 :	담당자 :
주소 :
전화번호 :	이메일 :

사업 변경 요청서

□ 주요 변경 사항 ※ 주요 변경 내용을 간략히 작성(해당사항이 없는 것은 삭제)

○ 사업내용

- ㅇㅇㅇ 사유로 당초 계획 ㅇㅇ에서 ㅇㅇ로 변경

○ 참여인력

- ㅇㅇㅇ 사유로 당초 계획 ㅇㅇㅇ에서 ㅇㅇㅇ로 변경

○ 소요예산

- 당초 계획 ㅇㅇ 중 ㅇㅇ 사유 발생하여 ㅇㅇ로 변경하고자 함

항	목	세세목	변경 전	변경 후	변경금액
교육비	일반수용비	현장학습비
	임차료	현장학습비
기획운영비	일반수용비	자료구입비

□ 사업내용

교육 회차	교육일자 (시작-종료시간)	교육주제	활동내용	활용 교보재	교육강사	변경 교육일자
1	4/5 13:30~16:30	영화 만나기	ㅇㅇㅇ	자체 제작 교재	000/000	4/6 13:30~16:30
2	4/12 13:30~16:30	영화의 안에 있는 것, 밖에 있는 것	ㅇㅇㅇ	자체 제작 교재	000/000	변경없음
3	4/19 13:30~16:30	둥근 지구, 네모난 세상 - 프레임카드 만들기	ㅇㅇㅇ	연필, 스케치북, 카메라	000/000	변경없음
4	4/26 13:30~16:30	카메라로 세상보기	ㅇㅇㅇ	스케치북, 연필, 붓, 물감 등	000/000	변경없음
5	5/3 13:30~16:30	영화 속 주인공 따라잡기	ㅇㅇㅇ	자체 제작 교재	000/000	변경없음
6	5/10 13:30~16:30	움직이는 그림(1)	ㅇㅇㅇ	스케치북, 연필, 붓, 물감 등	000/000	변경없음
7	5/17 13:30~16:30	움직이는 그림(2)	ㅇㅇㅇ	·	000/000	변경없음

※ 기획자 및 강사가 변경되는 경우에는 변경된 인력의 이력서를 추가 제출해야 함

□ 참여인력 변경 후 세부사항

순번	성명	주민등록번호	연락처(핸드폰)	이메일	변경 전 역할	변경 후 역할
1	홍길동	780815-XXXXXXX	010-XXXX-XXXX	piano@arte.or.kr	신규인력	보조강사
2
3
4
5

※ 기획자 및 연간계약강사가 변경되는 경우에는 변경된 인력의 이력서를 추가 제출해야 함

□ 소요예산 변경 후 세부사항

항	목	세목	변경전	변경후	증감액	비고
교육비	일반수용비	강사료			-
		교육재료비			00000
		현장학습비			△000,000
		정산수수료			-
	임차료	현장학습비
교육진행비	일반수용비	결과발표회 진행비
		결과발표회 임차비			-
		홍보비			-
기획운영비	일반수용비	출장비			-
		준비회의 및 평가회			-
		자료구입
		결과물 제작			-
합 계			0	0	0

※ 변경 전 대비, 변경 후에 예산이 감소한 경우  ‘△’로 표기한 후 증감액 기재

* 변경 후 예산표

(단위 : 원)
항	목	세목	세세목	예산	세부산출내역
교육비	운영비	일반수용비	강사비	2,160,000	∙주강사 (연간계약강사 1인) 40,000원x1인x2시간x27회=2,160,000
				1,200,000	∙보조강사(1인) 20,000원x1인x2시간x25회=1,200,000
				480,000	∙특강강사비 70,000원×2인×2시간×1회= 280,000 100,000원×1인×2시간×1회= 200,000
	운영비	일반수용비	교통비	500,000	강사 교통비 10000×25회×2인 = 500,000
	운영비	일반수용비	교육재료비	3,010,000	∙교육재료비 6,000원×15인x25회 = 2,250,000원 ∙교육악기 대여비 520,000 ∙사무용품 1식 120,000×2반기=240,000
	운영비	일반수용비	정산수수료	500,000	∙정산예비비
소계1				7,850,000
교육 운영비	운영비	일반수용비	결과발표회 진행비	1,150,000	∙발표회 진행비 - 의상 및 소모품40,000원x15인=600,000 - 식비 5,000원×30인분×1회=150,000 - 간식비 3,000원×20인분×5회=300,000 ∙전단지 100장×1,000원=100,000
	운영비	일반수용비	기타진행비	400,000	∙현수막 100,000원×2장=200,000 ∙교재비 10,000원×20권=200,000
	운영비	임차료	결과발표 및 교육 임차비	600,000	∙조명기, 스탠드 대여 1식 200,000 인형극막대여 1식 100,000 ∙조명기, 스탠드 대여 1식 200,000 인형극막대여 1식 100,000
	인건비	일용임금	결과발표회 보조인력	100,000	∙보조인력비 50,000원x2인=100,000
소계2				2,250,000
기획 운영비	여비	국내여비	출장비	200,000	∙설명회 및 교육출장비 50,000원x2회x2인=200,000
	운영비	일반수용비	기타진행비	500,000	∙결과자료집 제작 10,000원x50부=500,000
	운영비	일반수용비	회의비	200,000	∙프로그램 개발자문 및 회의 20,000원x2회x5인=200,000
	인건비	일용임금	기획운영비	1,000,000	∙사업관리 40,000×1인×25회=1,000,000
소계3				1,900,000
합 계				12,000,000

[서식 3] 지원금 집행목록 ※ 엑셀파일로 작성(양식은 홈페이지 다운로드)

지원금 집행목록

날짜	항목	세목	지출내용	영수증번호	지출금액	비고

[서식 4] 개인 사례비 수령 확인서

개인 사례비 수령 확인서
사 업 명
내 용
금 액			실수령액
			세액
위와 같이 확인합니다. 2017년 월 일 수 령 자 : (서명 또는 인) 생 년 월 일 : 주 소 : 연 락 처 : ※ 위 정보(성명, 연락처, 생년월일, 주소)는 지원사업 정산자료로 활용됨을 알려드리며, 개인정보보호에 대한 책임을 다할 것을 확인합니다. (□ 체크해 주세요)
확인		(직인 및 서명)
무통장 입금표(입/출금 거래명세표) 첨부

[서식 5] 집행증빙내역

집 행 증 빙 내 역
증빙자료 번호	No.
영수증 부착

[서식 6] 비품구입목록

비품구입목록

연번	품목	용도	구입일	비고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

※ 교육기자재 등 비품 구입의 경우 위 서식을 작성 후 정산‧실적보고서 제출 시 비품과 같이 반납

[서식 7] 수수료 지급내역서

00월 수수료 지급 내역서

													(단위 : 원)
강사명/ 기획자명	은행명	계좌번호	주민등록번호	배정 시수	강의 시수	잔여 시수	강의료				현월 교통비	강의료+교통비	강의료+교통비
							강의료	소득세	주민세	실지급액		세전지급총계	세후지급총계
							240,000	7,200	720	232,080	120,000	360,000	352,080

[서식 8] 전담인력 월별 활동일지

00월 활동일지

단 체 명		향유기관명
사 업 명
활 동 일	활동 내용
00월 00일
00월 00일
00월 00일
00월 00일
00월 00일
00월 00일
00월 00일
00월 00일
이번달 활동실적
다음달 활동계획
2016년 월 일 전담인력 : (인)

[서식 9] 교육활동(강의) 출강확인서

교육활동(강의) 출강확인서

강사명	출강강사 모두 기재	향유기관명
교육일자 (시간)	00월 00일 0요일 (00:00~00:00)	출석인원		(정원)명/(출석)명
교육 주제	문화나눔 국악 수업이란?
교육 내용	☞ - 교육 목표 - 교육 재료 - 교육 세부내용 ※ 교육 내용과 관련된 자세한 교육내용 100자 내외로 입력
학습 평가	☞ - 교육 내용에 대한 강사 자율평가 - 교육생 학습 성취도 ※ 교육 평가와 관련된 자세한 교육내용 100자 내외로 입력
관련 이미지	사진 1		사진 2
위와 같이 출강한 것을 확인합니다. 2017년 월 일 담당자 : 향유·협력기관 담당자 확인 (인)

[서식 10]월별 보조인력 근무확인서

00월 보조인력 근무확인서

□ 소  속 :

□ 성  명 :                        □ 주민등록번호 :

※ 근무내역 해당 칸에는 보조인력으로 활동하는 자가 직접 날짜 및 서명

20 년 00월 근무내역
(날짜) 서명
□ 근무일수 : 총 일
확 인 자		위의 근무내용을 확인함. 담당자 (인)

[서식 11] 전문가 참가확인서

ㅇ 행사명 :
ㅇ 일 시 : 년 월 일 00:00~00:00	ㅇ 장 소 :

연번	성명	소속	생년월일	주소 (※집주소 기재)	연락처	계좌번호	서명
1
2
3
4
5

[서식 12] 개인정보 제공 및 활용 동의서

【 개인정보 수집 • 활용 동의서 】

∎ 관리부서 : (해당 운영단체 명)

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조 / 국세기본법 제85조의 3

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용   [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름	본인 식별 절차에 이용	세무 신고 및 과세에 활용 5년간 보관 (국세기본법 제85조의 3에 근거)
연락처, 주소, 소속	본인 식별 절차에 이용
계좌번호	자문비/심사비/강의비/( ) 지급

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만 위 제공사항은 자문비/심사비/강의비/ (          ) 지급 및 세무신고에  반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 자문사례비 지급 및 세무신고가 불가능함을 알려드립니다.

※ 개인정보의 제3자에의 제공

- 귀하께서 제공하신 개인정보는 정산보고의 목적으로 제주문화예술교육지원센터에 제공됨을 알려드립니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2017년      월       일

성    명 :               (인)

【 개인정보 수집 • 활용 동의서(고유식별정보 처리 동의) 】

∎ 관리부서 : (해당 운영단체 명)

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조 / 소득세법 145조 / 국세기본법 제85조의 3

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용(고유식별정보 처리)   [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
주민등록번호	자문비/심사비/강의비/( )지급 및 세무신고 (소득세법 145조에 근거)	5년간 이용 및 보관 (국세기본법 제85조의 3에 근거)

※ 고유식별정정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

-  귀하는 고유식별정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만 위 제공사항은 사례비 지급 및 세무신고에  반드시 필요한 사항으로 소득세법에 근거규정이 있고, 수집거부하실 경우 사례비 지급 및 세무신고가 불가능함을 알려드립니다.

※ 교유식별정보의 제3자에의 제공

- 귀하께서 제공하신 고유식별정보는 정산보고의 목적으로 제주문화예술교육지원센터에 제공됨을 알려드립니다.

위 고유식별정보 수집 • 활용에 동의 하십니까        □동의함.       □동의하지 않음.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2017년      월       일

성    명 :               (인)

[서식 13] 참여자 모집 현황

참여자 모집 현황

운영기관명				모집방법		자체/기관협력
운영기간	00월 00일 0요일 ~ 00월 00일 0요일			모집인원		(정원)명/(모집)명
참여자 모집 현황
성명		학교/학년	성별		생년월일		비고
							※ 차상위계층 등 참여자 특성 기재

[서식 14] 참여자 개인정보 제공 및 활용 동의서

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 문화체육관광부가 주최하고, 한국문화예술교육진흥원에서 주관하는 「2017지역특성화문화예술교육지원사업」에 참가함에 있어 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는  것에 동의합니다.

※ 관련 법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

〇 개인정보 이용 목적

- 프로그램 운영에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

- 기타 운영과정 중 진행되는 사진, 영상물 등 촬영 진행 시 해당 내용과 관련한 사업 홍보(홈페이지, 보도자료, 홍보물 등)를 위한 목적에만 이용

〇 개인정보 이용 항목

- 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 소속 등

〇 개인정보 이용 방법

- 본 프로그램에 참여한 개인의 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 문화체육관광부, 한국문화예술교육진흥원, 16개 시․도별 문화예술교육지원센터, (프로그램 운영기관․단체명)에서 업무 처리 시에만 사용

2017년   월   일

동의자 성 명 :                (인/서명)

[서식 15] 참여자 프로그램 취재 및 영상물 제작 동의서

참여자 프로그램 취재 및 영상물 제작 동의서

본인은 문화체육관광부가 주최하고, 한국문화예술교육진흥원에서 주관하 「2017

지역특성화문화예술교육지원사업」에 참가함에 있어 교육현장 공유와 기록을 위한 영상물 제작에 동의합니다.

〇 촬영목적

- 2017 지역특성화문화예술교육지원사업의 프로그램 운영과정 전반을 취재하여 교육현장

공유와 향후 본 운영사업의 교육자료 및 결과물로 제작‧배포

〇 활용처

- 센터 및 관련기관 홈페이지 게시판 및 센터 페이스북 페이지

- 웹진, 결과집 등 센터 발간물

〇 진행사항

- 교육기간동안 참여자 대상 사진 및 동영상촬영, 인터뷰요청 등

- 모든 촬영은 수업진행이나 활동에 전혀 지장을 주지 않는 선에서 진행

- 촬영된 영상물은 비상업적인 용도로만 사용됨

2017년   월   일

동의자(참가자) 성 명 :                (인/서명)

[서식 16]  보호자 동의서

보호자 동의서

참여 아동/청소년 성명			한자
생년월일			성별	□ 남 □ 여
소속			학교/학년	00초등학교/0학년
연락처			e-mail
주소
보호자	성명		관계
	연락처		e-mail
기타 당부사항
나는 ________의 보호자로서 2017 지역특성화문화예술교육지원사업(운영단체 프로그램명 기재) 참여에 동의합니다. 2017년 월 일 보호자 성명 : (서명)

[서식 17] 회의록

회  의  록

회의일시	2017. . .( ) 00:00～00:00	회의장소
참 석 자
회의안건
진행결과

담당자 :                       (서명/인)

[서식 18] 역량강화워크숍 결과보고서

역량강화 워크숍 결과보고서

워크숍일시	2017. . .( ) 00:00～00:00		워크숍장소
참 석 자
결과보고
관련이미지

담당자 :                     (인)

[서식 19] 출장 결과 보고서

출장 결과 보고서

출 장 자
출장목적
출장기간	월 일 / 00:00 ~ 00:00
출장지/교통편
출 장 결 과 보 고 (별지사용 가능)
사진 첨부 (별지사용 가능)

[서식 20] 근로계약서(보조인력)

근 로 계 약 서(업무보조원)

ㅇㅇ시설(시설명)(이하 “사업주”라 함)과          (이하 “근로자”라 함)은 다음과 같이 근로계약을 체결한다.

1. 근로계약기간 : 2017년 00월 00일(월)부터  2017년 00월 00일(화)까지 총 3일간

2. 근 무 장 소 : ㅇㅇ시설(시설명)

3. 업무의 내용 : 문화예술교육 지원사업 관련 전화 응대 및 서류 정리

4. 근로일 및 근로일별 근로시간

가. 주 5일(주 40시간) 근무를 원칙으로 한다.

나. 근무시간은 09:00 ~ 18:00(휴게시간 12:00 ~ 13:00)이며 주휴일은 00월 00일로 한다

다. 단, 사업주와 근로자는 주 단위 근무시간에 대하여 별도로 정할 수 있다.

5. 계약조건

가. 일급 :               원

※ 단, 근로하기로 정한 시간을 초과하여 근로하면 50%이상을 가산하여 지급함

나. 임금지급일 : 2017년 00월 00일(금)

다. 지급방법 : 근로자 명의 예금통장에 입금

6. 연차유급휴가 : 통상근로자의 근로시간에 비례하여 연차유급휴가 부여

7. 사회보험 적용여부

□ 고용보험  □ 산재보험  □ 국민연금  □ 건강보험

8. 기  타 : 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법령에 의함

2017 년   00 월    00일

사업주                              근로자

ㅇㅇ시설(시설명)                     소속 및 직위 :

주민등록번호 :

기관장                  (서명)      성         명 :                  (서명)

[서식21] 사업추진상황보고서

사업 추진상황 보고서

	〈 사업개요 〉
◎ 사 업 명 : ◎ 학 교 명 : ◎ 사업기간 : ◎ 사 업 비 : 백만원 (국고보조금 , 자 비 , 기타 )

제출일자 :  20  년   월   일

담 당 자	성 명
연 락 처	사무실전화
	휴 대 폰

사업명: 000

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

Ⅰ. 사업추진현황

세부추진계획(항목)	추진일정	추진실적(내용)	진척율(%)
○ ○ ○ ․ ․ ․	○ ○ ○ ․ ․ ․	○ ○ ○ ․ ․ ․

※ 세부추진계획(항목) 및 추진일정은 기 제출된 사업계획서와 일치되게 작성하여야 함.

※ 추진실적은 현재까지의 실적 및 추진상황을 구체적으로 기록함.

※ 종합진척율(%)은 전체계획에 대한 진행율을 종합판단하여 기재함.

Ⅱ. 보조금 집행현황 (보고일 현재까지 보조금 수령액 ○○백만원)

세부추진계획(항목)	집행일자	집행내역 (사용처, 산출내역 등)
		계 백만원
○ ○ ○ ․ ․ ․	○ ○ ○ ․ ․ ․	○ ○ ○ ․ ․ ․

※ 보조금통장(사용내역)사본을  첨부하여 제출하여 주시기 바랍니다.

Ⅲ. 자체평가 (해당란에 V 표시)

① 정상추진 □    ② 추진미흡 □    ③ 미 착 수 □

	〈 추진미흡 및 미착수 사유 〉

Ⅳ. 사업추진상의 문제점 및 애로사항(건의)

※ 작성에 대한 쪽수 제한 없음

[서식22] 정산보고서

보조사업 정산보고서

	〈 사업개요 〉
◎ 사 업 명 : ◎ 주 관 : ◎ 사업기간 : ◎ 사 업 비 : 백만원 (국비 , 지방비 )

제출일자 :      년      월     일

단체명 :	직 인

담 당 자	성 명
연 락 처	사무실전화
	휴 대 폰
	이 메 일

○○○사업(명) 정산보고서

Ⅰ. 정산 총괄표

(단위 : 원)

예산액(총사업비)		집 행 액		집 행 잔 액
계	보조금	계	보조금	계	보조금

※ 지원금 이자 발생액(별도표시) :       원

Ⅱ. 사업비 집행 현황(지출액)

1. 보조금 집행내역(국비, 지방비)

(단위 : 원)

항목	세목	예산액	지출내용	지출금액		비고
				지출액	지출잔액

2. 자부담 집행내역 (※ 해당사항이 있는 경우만 기재)

(단위 : 원)

항목	세목	예산액	지출내용	지출금액		비고
				지출액	지출잔액

3. 기타 자금 집행내역 (※ 해당사항이 있는 경우만 기재)

(단위 : 원)

항목	세목	예산액	지출내용	지출금액		비고
				지출액	지출잔액

4. 수익금 발생현황 및 집행내역

○ 수익금 발생현황 (※ 해당사항이 있는 경우만 기재)

(단위 : 원)

세부 사업명	수익금액	수익내역	비 고
계

○ 수익금 집행내역 (※ 해당사항이 있는 경우만 기재)

(단위 : 원)

지출일자	예산비목	지출내역	지출액	비 고
계

Ⅲ. 지원금 집행 잔액 발생사유

(단위 : 원)

사업(세부)내용	예산세목	예산액	지출액	집행잔액	발생사유

※ 발생사유 : 사업계획변경, 사업취소, 지급사유 미발생, 집행잔액, 이자 등 기재

Ⅳ. 지원사업 및 소요경비배분 변경내역(변경사항이 있을 경우만 작성)

(단위 : 원)

세 부 내 용	비 목	당초예산	변경예산	주요변경사유	승인여부

※ 승인여부 : 지자체 승인, 자체변경(내부 결재문서 사본 첨부)으로 구분 기재

※ 정산서 첨부물

① 영수증 등 증빙서류

※ 영수증 증빙자료 작성시 참고사항

1. 영수증 증빙자료는 각 예산 항목별로 구분하여 첨부

2. 예산항목별 증빙자료 첨부시 각 표지에 다음의 양식을 기재하여 제출

통장인출 일 자	인출액	지 출 내 역		영수증 번 호	지 출 일 자	비고
		비목 및 내역	지출액
계
<작성예시> 2017. 5. 1	950,000	강사수당(100,000×5명) 원고료(15,000×30매)	500,000 450,000	1 2	2017. 5. 1 2017. 5. 2
				3
				4

※ 통장 인출일자와 인출액은 통장에 기재된 출금날자와 금액을 일자별로 기재

※ 지출내역은 지출액을 비목별․일자별로 나누어 기재

※ 영수증(번호)은 지출내역을 확인하기 쉽도록 순서대로 편철하고 지출일자는 영수증이 발급된 날자를 기재

② 보조금 통장(사본) 및 예금잔액증명서 1부

③ 실적보고서 1부

④ 기타 단체별 필요한 증빙자료 등

[서식23] 실적보고서

보조사업 실적보고서

사 업 명  기 재

( 단  체  명 ) 직인

Ⅰ. 사업개요(요약)

단 체 명

사 업 명

사업기간

2017.   .   ～    .

교육수혜기관

사 업 비

총              원

지 원 금

국 비

원 (    %)

지방비

원 (    %)

자 부 담

원 (    %)

기    타

원 (    %)

사업목적

○ (사업의 목적을 요약하여 기재)

-

-

사 업

추진방법

○ (사업지역, 협력기관, 사업내용/교육대상, 교육기간, 교육장소, 교육내용 등을 기재)

사 업

추진실적

○ (추진실적을 요약하여 기재)

※ 사업계획 수립시의 성과목표 달성도 기재

						(단위 : 명/개)
구분	수혜시설 수	프로그램 수	모집인원	참여인원	교육시간	교육강사(남/여)
계획
달성

사업성과

○ (사업을 완료에 따른 수혜자/모집대비 수료율, 교육참여자 만족도 및 효과, 교육프로그램의 전문성, 협력기관과의 파트너십 체계 및 만족도, 언론 보도실적 등 사업효과를 요약하여 기재)

Ⅱ. 계획대비 사업추진 실적

구분	사 업 계 획	추 진 실 적	변경사유
수혜대상
프로그램
참여인력

〈 작성요령 〉

○ 사업계획과 추진실적을 대비하여 작성

(사업계획과 추진실적의 차이가 있을 경우에는 그 사유를 기재)

○ 추진실적은 구체적으로 기술하되, 가급적 계량화‧도식화하여 작성

Ⅲ. 사업추진성과

1. 교육프로그램명 / ※ 각 교육프로그램별로 기재

○ 교육목표 :

○ 교육장르 :

○ 교육 모집/참여 인원 :

○ 교육강사 :             (총    명)

● 작성예시 : 책임강사명 필수 기재, 그 외 강사는 인원수 기재

○ 교육기간 :

○ 교육장소 :

○ 세부내용

교육회차	교육일자 (시작-종료시간)	교육주제	교육 세부내용	교육강사

※ 현장학습 및 워크숍, 결과발표 등을 실행한 경우 내용 상세 기재

2. 사업 성과 (사업추진의 전‧후 대비를 통한 비교평가 형태로 작성)

○ 성과목표달성(계획 대비 달성도) / 계량적 수치

					(단위 : 명/개)
구분	수혜시설 수	프로그램 수	교육인원(1회)	교육시간	교육강사(남/여)
계획
달성

○ 참여자 만족도 및 변화성과(가장 중요한 내용만 구체적으로 사례로 제시)

○ 그 외 사업성과를 종합적인 시각에서 구체적으로 기술

3. 홍보 실적

○ 언론보도 실적

매 체	신문(온․오프라인)	TV	라디오	잡지	기타	계
건 수	회	회	회	회	회	회

○ 보도 목록

구분	매 체 명	보도내용(제목)	날 짜	매체유형
1	경인일보	공부방 어린이들 무대에서 놀다.	17.11.17	신문
2	KBS	‘생방송투데이’ 실버 극단 세상을 누비다.	17.11.18	TV

Ⅳ. 자체평가 (※ 해당 항목의 핵심사항에 대해 구체적으로 기술)

○ 사업추진결과 잘된 점

○ 평가회 진행 결과

○ 예상외 변수 등으로 부진한 점, 사업추진상 문제점 및 애로사항 등

○ 향후 사업추진을 위한 발전 방안 등

Ⅴ. 지원 사업에 관한 개선‧건의사항

※ 작성분량 : 1쪽 이내로 작성

Ⅵ. 추진사업 성과물(자료목록)

번호	자료유형	성과물 명칭	수 량	비 고
1	발간자료	※ 보고서, 교재 등 책자 ※ 구체적인 유형과 명칭 기재
2	영상자료	※ 명칭 기재 후, CD 및 DVD로 제출
3	홍보자료	※ 리플렛, 포스터 등 ※ 언론보도 스크랩 자료는 별도 제출 ※ 사진자료는 5매 이내 제출
4	사업운영 관련 서식	※ [별첨] 사업운영 관련 서식과 관련하여 작성된 자료 제출

※ 성과물 자료는 명칭 기재 후 해당 자료는 우편으로 일괄 제출

※ 사업 지침의 ‘사업운영 관련 서식’에 해당하는 자료는 일괄 제출하되, 자체 서식으로 제출한 경우 본 서식의 내용이 담겨있는 경우 자체 서식 자료로 제출