2017 지역특성화문화예술교육지원사업 교부신청서

1. 기관/단체 정보
기관/단체명		사업자등록번호 (또는 고유번호증번호)
주 소	(우 : - )
홈페이지(카페)
2. 대표자 정보
대표자명			전화번호
이동전화			이 메 일
3. 담당자 정보
담당자명			전화번호
이동전화			이 메 일
4. 사업 정보
사 업 명
사업기간	2017. . . ~ 2017. . .		대상지역
교부신청액	원 ※ 선정시 최종 확정된 금액 기재		총 사업운영비
			Ⓐ 1차 교부금(50%)	원
			Ⓑ 2차 교부금(50%)	원
			Ⓐ + Ⓑ	원
교부금지급 통장	예금주 : 계좌번호 : 은행)
유의사항	◦ 동 사업은 국가 예산으로 지원하는 사업으로 기재하신 사항은 공공의 목적으로 공개될 수 있음을 양지하시기 바랍니다. ◦ 선정이 확정된 사업이라도 일부내용이 적절하지 않다고 판단되는 경우에는 수정을 요구할 수 있으며, 이를 불이행시 선정결정이 취소 될 수 있습니다.
이 신청서에 기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실이며, 「2017 지역특성화문화예술교육지원사업」 교부신청서에 수록된 내용을 인지하고 동의하며, 준수할 것을 약속합니다. 2017년 월 일 신청기관 / 단체명 : (직 인) 제주문화예술재단 이사장 귀하

2017 지역특성화문화예술교육지원사업 사업계획서

1. 추진배경

○

○

○

※ 15년 참여단체인 경우, 전년도 지원과의 연속성 속에서 중장기 전망과 변화 등 개선사항을

중심으로 기재하여 주시기 바랍니다.

2. 사업목표

※ 학습대상의 변화기대 / 지역에 미치는 영향 / 참여인력 및 시설의 역할 및 역량강화 등을 중심으로 기재

○

○

3. 사업추진체계

○ 참여자 모집방법

○ 사업실행 이전 단계

○ 사업 운영단계

○ 사업결과 정리 단계

4. 사업개요

사 업 명 (프로그램)
교육기간 (총 운영횟수)	2016 . . . ~ . . (총 회) 1기(프로그램Ⅰ) - 2기(프로그램Ⅱ) -
교육대상		교육인원	기수별(1회)운영 인원 및 총인원
교육분야		교육형태
교육장소	주소 : (우 - ) 대표전화 :
사업참여인력 (남/여)	교육강사 : 총 명(남 / 여) - 주강사 : /보조강사:	운영인력 : 총 명(남 / 여)
협력/후원기관	※ 공간대여 등 사업운영 시 협력/후원 기관

5. 성과목표

				(단위 : 명/개)
협력기관 수	향유기관 수	프로그램 수	교육인원(1회)	참여인력(남/여)

6. 교육프로그램

※ 프로그램이 2개 이상일 경우 각 프로그램별 각각 기재

○ 프로그램명 :

- 교육목표 :

- 교육장르 :

- 교육강사 :

- 학습대상 :

- 교육기간 :

- 교육장소 :

- 세부 교육 구성 내용

회차	교육 일자	시작- 종료시간	교육주제	활동내용	활용 교보재
1
2
3
4
5
6
7
‧‧‧
‧‧‧
‧‧‧

○ 현장학습 진행계획

- 일    시 :

- 장    소 :

- 참여대상 :

- 진행내용 :

○ 결과발표회 진행계획

- 일    시 :

- 장    소 :

- 참여대상 :

- 진행내용 :

7. 역량강화 활동

※ 사업 참여인력 간 스터디 및 워크숍, 컨설팅 및 자문, 연수 참가 등이 해당되며,  관련 계획을 가능한 부분까지 구체적으로 제시

※ 활동인원은 참여자 수와 구체적 현황(성명, 소속 등)까지 기재

○ 활동목적 :

○ 활동기간 :

○ 활동내용 :

○ 활동인원 :

8. 참여인력 현황 : 총    명 ※ 기획자(전담인력), 주강사, 보조강사, 보조인력

구분	성 명	생년월일	성별	소속/직위	사업 내 역할
1
	문화예술교육 경력		※ 실행연도, 지원기관명, 사업명 기재
2
	문화예술교육 경력
3
	문화예술교육 경력

※ 일자리 참여자 성명 :

9. 기대효과

○

○

○

10. 소요예산 : 금           원(￦            ) ※ 확정예산으로 작성

				(단위 : 원)
항	목	세목	예산액	세부산출내역
프로그램 Ⅰ	일반수용비	기획자 인건비
		전담인력 인건비
		강사비
		초빙강사료
		심사 및 자문료
		전문가 활용비
		편곡 및 작곡
		안내‧홍보물 제작
		인쇄비
		기타 진행비
	임차료	차량/장소/기자재
	위탁사업비	외주 업체 용역비
	사업추진비	회의식비
	국내여비	여비
	일용임금	단기용역비
	기획연구비	기획연구비

<소요예산 작성 시, 유의사항>

▪ 교육프로그램이 2개 이상일 경우, ‘항’을 구분하여 각각 세부내역 기재해야 함

▪ 기획자 인건비 책정 가능 : 단, 사업관리․운영을 하는 전제 하에 기획자 인건비 책정가능

(일반공모 기획자 인건비 : 1회 4만원 / 기획자와 주·보조강사가 동일인일 경우 중복 지원 불가)

▪ 교육프로그램 진행에 따른 간식비 책정 불가. 학습대상에 따라 간식비 책정이 필요할 경우 담당자와 논의한 후에 사전 책정해야 함

▪ 사업진행관리에 필요한 출장, 회의비, 소모품 구입비는 ‘교육프로그램’ 내에 활용

▪ 기획연구비 적용(전체 사업비 10% 이내)

- 기획연구비는 사업계획서 내 ‘역량강화 활동’ 관련 소요예산으로 책정

- 기획연구비는 단체의 사업역량 강화를 위한 활동 지원 경비로 참여인력 역량강화를 위한 워크숍 및 스터디(전문가 활용비, 진행비), 외부 연수 참가비, 교육콘텐츠 개발을 위한 도서‧소모품 구입비 등으로 활용할 수 있음

주관단체 정보

1. 설립목적
▪ 예시) 지역 문화의 ○○○와 ○○○을 실현하기 위해 ○○○○을 전개함으로써 국가발전에 기여 ▪ ※ 지원단체의 설립목적을 간략히 기재하여 주시기 바랍니다.
2. 일반현황
▪ 설립연도 :		▪ 홈페이지 :
▪ 조직구성 : 예시) 대표1, 사무총장1, 부장2, 직원5 등
3. 단체의 주요 활동영역
※ 교육, 창작, 조사연구, 인력개발, 기타 등 각 활동영역 구분하여 기재
4. 문화예술교육 관련 주요활동실적 (최근 3년 이내)
연도	사업명		지원기관
5. 단체의 특징 및 장점
※ 신청단체만의 전문성, 인력구성 등 차별화된 문화예술교육 프로그램 운영관련 단체의 정보 자유롭게 기술

사 진 ( 3.5 cm × 4.5 cm ) ※탈모 상반신 ※ 최근 3년 이내 사진		2017년 제주지역특성화문화예술교육지원사업 기획자 이력서
성 명	(한글)
(한자)
주민등록번호							-
연 령	만 세	성별
※ 연간계약활동가 활동여부 ⃞
현 주 소
이 메 일		핸 드 폰
학력	재학기간	학 교 명	학과(전공)	소재지
	고등학교(졸업)
	전문대학(재학/졸업/졸예)
	대학교(재학/졸업/졸예)
	대학교(입학/편입/재학)
	대학원(석사)수료/학위
	대학원(박사)수료/학위
문화예술교육 관련 경력(※ 최근 3년 이내 경력만 기재)
활동기간	기관명	업무내용
본인은 상기사항에 허위사실이 없음을 확인합니다. 2017년 월 일 지 원 자 : (인)

사 진 ( 3.5 cm × 4.5 cm ) ※탈모 상반신 ※ 최근 3년 이내 사진		2017년 제주지역특성화문화예술교육지원사업 주강사 이력서
성 명	(한글)
(한자)
주민등록번호							-
연 령	만 세	성별
※ 연간계약활동가 활동여부 ⃞
현 주 소
이 메 일		핸 드 폰
학력	재학기간	학 교 명	학과(전공)	소재지
	고등학교(졸업)
	전문대학(재학/졸업/졸예)
	대학교(재학/졸업/졸예)
	대학교(입학/편입/재학)
	대학원(석사)수료/학위
	대학원(박사)수료/학위
문화예술교육 관련 경력(※ 최근 3년 이내 경력만 기재)
활동기간	기관명	업무내용
본인은 상기사항에 허위사실이 없음을 확인합니다. 2017년 월 일 지 원 자 : (인)

사 진 ( 3.5 cm × 4.5 cm ) ※탈모 상반신 ※ 최근 3년 이내 사진		2017년 제주지역특성화문화예술교육지원사업 보조강사 이력서
성 명	(한글)
(한자)
주민등록번호							-
연 령	만 세	성별
※ 연간계약활동가 활동여부 ⃞
현 주 소
이 메 일		핸 드 폰
학력	재학기간	학 교 명	학과(전공)	소재지
	고등학교(졸업)
	전문대학(재학/졸업/졸예)
	대학교(재학/졸업/졸예)
	대학교(입학/편입/재학)
	대학원(석사)수료/학위
	대학원(박사)수료/학위
문화예술교육 관련 경력(※ 최근 3년 이내 경력만 기재)
활동기간	기관명	업무내용
본인은 상기사항에 허위사실이 없음을 확인합니다. 2017년 월 일 지 원 자 : (인)

사 진 ( 3.5 cm × 4.5 cm ) ※탈모 상반신 ※ 최근 3년 이내 사진		2017년 제주지역특성화문화예술교육지원사업 특강강사 이력서
성 명	(한글)
(한자)
주민등록번호							-
연 령	만 세	성별
※ 연간계약활동가 활동여부 ⃞
현 주 소
이 메 일		핸 드 폰
학력	재학기간	학 교 명	학과(전공)	소재지
	고등학교(졸업)
	전문대학(재학/졸업/졸예)
	대학교(재학/졸업/졸예)
	대학교(입학/편입/재학)
	대학원(석사)수료/학위
	대학원(박사)수료/학위
문화예술교육 관련 경력(※ 최근 3년 이내 경력만 기재)
활동기간	기관명	업무내용
본인은 상기사항에 허위사실이 없음을 확인합니다. 2017년 월 일 지 원 자 : (인)

사 진 ( 3.5 cm × 4.5 cm ) ※탈모 상반신 ※ 최근 3년 이내 사진		2017년 제주지역특성화문화예술교육지원사업 연간계약강사 이력서
성 명	(한글)
(한자)
주민등록번호							-
연 령	만 세	성별
※ 연간계약활동가 활동여부 ⃞
현 주 소
이 메 일		핸 드 폰
학력	재학기간	학 교 명	학과(전공)	소재지
	고등학교(졸업)
	전문대학(재학/졸업/졸예)
	대학교(재학/졸업/졸예)
	대학교(입학/편입/재학)
	대학원(석사)수료/학위
	대학원(박사)수료/학위
문화예술교육 관련 경력(※ 최근 3년 이내 경력만 기재)
활동기간	기관명	업무내용
본인은 상기사항에 허위사실이 없음을 확인합니다. 2017년 월 일 지 원 자 : (인)

개인정보 제공 및 활용 동의서

본 단체는 「2017 지역 특성화 문화예술교육 지원사업」의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 참여인력의 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

※ 개인정보 수집에 관한 안내

□ 제주문화예술재단은 아래 동의자를 대상으로 다음과 같이 「개인정보」를 수집하고자 합니다.

1. 수집이용목적 : 지원사업의 심사·선정, 사업실적관리, 정산관리(회의비,사례비 등의 기타소득                        소득세, 주민세 원천징수 세무/회계용 자료)

2. 수집하려는 개인정보 항목 : 성명, 전화번호(휴대폰번호), 주소,

3. 개인정보 보유 및 이용기간 : 사업과 관련한 증빙자료 보관기간 동안 보유하며, 이후 즉시 파기

4. 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으나, 동의 거부시에는 심의자료로 활용되지 못하므로           지역특성화문화예술교육지원사업을 지원받지 못함.

□ 제주문화예술재단는 아래 동의자를 대상으로 다음과 같이 「고유식별정보」를 수집하고자 합니다.

1. 수집이용목적 : 지원사업의 심사·선정, 사업실적관리, 정산관리 (회의비,사례비 등의 기타소득                       소득세, 주민세 원천징수 세무/회계용 자료)

2. 수집하려는 고유식별정보 항목 : 주민등록번호

3. 고유식별정보 보유 및 이용기간 : 사업과 관련한 증빙자료 보관기간 동안 보유하며, 이후 즉시 파기

4. 고유식별정보 수집 동의에 거부하실 수 있으나, 동의 거부시에는 심의자료로 활용되지

못하므로 지역특성화문화예술교육지원사업을 지원받지 못함.

2017년   월   일

동의자 성명	서 명
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○○○
○○○
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