2014 제주문화예술재단 지원금 교부신청서

(문화플랫폼지원사업)

1. 교부신청 개요

1-1. 제주문화예술재단 지원금 사업 지원체제에 따른 구분

ㅇ 지원 사업 및 유형 : 문화플랫폼지원사업

1-2. 교부 신청 주체

ㅇ 신청단체명 :                      (직인)

․주      소 : (우:    -     ) 제주특별자치도     시      동      번지

․인터넷주소 : www.                                   ․E-mail 주소 :

․전화  번호 :      -                                  ․FAX :     -

ㅇ 신청인(대표자)명 :                 (인/서명)          ․주민등록번호 :         -

․주      소 : (우:    -     ) 제주특별자치도     시      동      번지

․전화  번호 :      -                                  ․이동전화 :     -      -

․E-mail :                                            ․FAX :               -

ㅇ 실제 사무 담당자명(단체/개인 공통) :

․직위(혹은 신청인과의 관계) :                       ․주민등록번호:       -

․주      소 : (우:    -     ) 제주특별자치도     시      동      번지

․전화  번호 :      -                                ․이동전화 :      -      -

․E-mail :                                           ․FAX :        -

1-3. 신청인(단체)의 사업명 :

1-4. 사업 기간 :  20   .   .   .～ 20   .   .   .           1-5. 사업  장소 :

1-6. 지원금교부신청액 :        원

1-8. 지원금 송금요청 계좌 * 예금주명은 반드시 단체명과 대표자가 표기되어야 함. (단체명 표기도 가능)

․은 행 명 :              (     지점)               ․예금주 :

․계좌번호 :

(통장계좌번호사본 첨부)

2014 제주문화예술재단 지원금을 위와 같이 신청하오니 교부하여 주시기 바랍니다.

20       .

제주문화예술재단이사장 귀하

선 결				결재
접수일자	20 . . 시 분	번호
처 리 과

2. 사업 내용 관련 사항

․교부신청인(단체) : ․교부신청인(단체)의 사업명 :
2-1. 사업개요
1) 사업기간 :	2) 사업장소 :
3) 주최/주관 :
2-2. 세부사업내용
※ 주요 제작진 및 출연자, 전시기획자, 참여작가 명단(성명,연령,주요경력 등)은 반드시 기재하여 주시기 바랍니다.
2-3. 기대효과 (성과목표)
2-4. 사업추진계획(일정)
2-5. 변경사항

3. 사업 예산 관련 사항

3-1. 수입 예산 (단위 : 원)
항 목		금 액	항 목		금 액
자 체 조 달	사업수입(예상) 자체자금 등		외 부 조 달	제주문화예술재단 지원금 기업 협찬금 개인 기부금
	(1) 소 계			(2) 소 계
				합계 (1)＋(2)

3-2. 지출예산 (단위 : 원)
사업비 구분		소요예산 산출기초	예산	지원금
인건비
	소 계
기타
	소 계
합 계

<서식 1>

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문화예술 동아리 육성 전문예술인 지원(파견) 신청서

※ 본 신청 내용은 심의를 거치는 과정에 반영되지 않을 수도 있음

동아리

단체명

주    소

(연습장소)

우편번호(   -   )

대표자

연락처

분  야

단원현황

전문예술가

성   명

(생년월일)

(               )

연락처

전공분야

지원신청액

금         원

* 강사수당은 1시간 기준 80,000원 이하, 1일 4시간 이내

운영계획

◎ 교육운영 계획
교 육 내 용
교육 일수 및 시간	1일 ( )시간 총 ( )일
교육 일정	※ 세부내역 별지작성
◎ 교육 대상
교육인원수 : ※ 세부내역 별지작성(동아리 작성)

【작성방법】

* 교육내용 : 전문예술가가 지도할 부문별 교육내용

특이사항

위와 같이 문화예술 플랫폼 시범사업 ‘문화예술 동아리 육성을 위한 전문예술인 파견 사업’에

대한 지원신청서를 제출 합니다.

2014년     월     일

작성자    (동아리) :                   (서명)

제주문화예술재단 이사장  귀하

<서식 2>

동아리 단원 명단(교육대상)
구 분	성 명	주소	연락처

<서식 3>

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문화예술 동아리 현장지도계획서

동아리 명					전 문 예술가명		분야 (장르)
교육기간		2014. . ~ . .			배정시수	시간
교육 목표
교육 방법
회	일 시		시 간	교 육 내 용
1	월 일
2	월 일
3	월 일
4	월 일
5	월 일
6	월 일
7	월 일
8	월 일
9	월 일
10	월 일
11	월 일
12	월 일
13	월 일
14	월 일
15	월 일
16	월 일

<서식 4 >

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문화예술 동아리 육성 전문예술인 강사 소개

※ 본 요청서 내용은 수탁기관에서 최종 결정하며 요청 사항이 반영되지 않을 수도 있음

강사	성 명				생년월일
	전화번호				e-mail
	주 소
	최종 학력	학교명		재학기간			전공			소지학위
	소속 문예단체	단체명	창단일		직책	단원 수			발표 현황
주요경력	출강 경력
	발표 경력
	활동 경력

<서식 5>

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전문예술가		교육 분야
교육 대상		교육 일시	2014. . 일 : ~ : ( 시간)
수강 인원		누적교육시간	회 시간
학습 목표
교육 방법
교육 내용	1. 2. 3.
교육결과 및 평가	1. 2. 3.
차기 교육 예고 내용

담당 동아리 교육 일지

확인 ;                 (인)

<서식 6>

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동아리 수강결과 총괄 보고서

1. 동아리 명 :

2. 분야 :

3. 전문예술가 :

4. 기    간 :  2014.  .   일 ~ 12.    일 (총     시간 수강함)

5. 교육대상 :  총       명  (남      명,  여       명)

6. 교육성과

7. 기타의견(사업에 대한 개선사항 포함)

8. 교육 운영

전문예술인에 대한 질문입니다.

우수       보통      미흡

1

교육시간을 잘 지킨다.

⑤	④	③	②	①

2

가르치는 교수법이 적절하다.

⑤	④	③	②	①

3

교육에 적극적으로 임한다.

⑤	④	③	②	①

* 해당사항에 대해 ● 표 해주십시오.

* 척도 기준 ; 매우 그렇다’ ⑤ / ‘약간 그렇다’ ④ / ‘보통이다’ ③ / ‘조금 미흡하다’ ② / ‘부족하다’ ① 로 답변

상기와 같이 교육결과 보고서를 제출합니다.

2014년       월       일

대표               (서명)

제주문화예술재단 이사장 귀하

<서식 7  전문예술인이 작성>

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담당 동아리 지도결과 보고서

1. 동아리 명 :

2. 분야 :

3. 전문예술가 :

4. 기    간 :  2014.   .   일 ~ 2015.   .    일 (총     시간 수강함)

5. 교육대상 :  총       명  (남      명,  여       명)

6. 교육성과

7. 기타의견(사업에 대한 개선사항 포함)

8. 교육운영

동아리에 대한 질문입니다.

우수       보통      미흡

1

전문예술가 파견에 대한 동아리의 관심이 높다

⑤	④	③	②	①

2

전문예술가의 교수내용에 대해 만족한다.

⑤	④	③	②	①

3

교육에 적극적으로 임한다.

⑤	④	③	②	①

* 해당사항에 대해 ● 표 해주십시오.

* 척도 기준 ; 매우 그렇다’ ⑤ / ‘약간 그렇다’ ④ / ‘보통이다’ ③ / ‘조금 미흡하다’ ② / ‘부족하다’ ① 로 답변

상기와 같이 교육결과 보고서를 제출합니다.

2014년       월       일

전문예술가               (서명)

제주문화예술재단 귀하