제주예술인 한방･안과 무료 진료사업 지원신청서

A. 지원신청 개요

A-1. 지원주체	성 명	(인/서명)		주민등록번호
	본인는 「제주예술인 한방･안과 무료 진료사업」의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 참여인력의 개인정보를 제주문화예술재단에 제공 및 사업의 관리에 활용하는 것에 동의합니다. (인/서명)
	현 소 속			직 위
	주 소
	전화번호			휴대폰번호
A-2. 활동실적	경력(소속)
	활동기간	. . ～ . .				활동년수	년
	세부경력사항	사업기간	사업명		주최 및 주관		비고
	※ 3년간의 활동실적을 중심으로 사실에 근거하여 작성하여야 하며, 심의 시 관련증빙을 요구할 수도 있습니다.
A-3. 가족지원	본인과의 관계	성 명	주민등록번호		연락처
	※ 가족으로 인정되는 범위 : 주민등록증이나 가족관계증명서 상 가족으로 등록된 경우에 한하며 관련 증빙서류를 첨부하셔야 합니다.

위와 같이 제주예술인 한방･안과 무료 진료사업을 신청합니다.

년     월     일

제주문화예술재단이사장 귀하

※재단 홈페이지(www.jcaf.or.kr) - 지원사업 서식모음에서 다운로드 받으시어 PC로 작성하시기 바랍니다.