2014년도 찾아가는문화활동지원사업 지원신청서

제주문화예술재단

A. 지원신청 개요

A-1. 신청사업명 :
A-2. 사업기간 : 2014. . .～ 2014. . .	A-3. 사업장소 :
A-4. 총소요액 : 원	A-5. 지원신청액 : 원
A-6. 신청주체 ･ 신청단체명 : (직인) ･ 주 소 : (우: - ) ･ 전 화 번 호 : - ･ FAX : - ･ 홈 페 이 지 : www. ･ E-mail : @
대표자 ･ 성 명 : (인/서명) ･ 생년월일 : - ･ 주 소 : (우: - ) ･ 전 화 번 호 : - ･ FAX : - ･ 휴 대 전 화 : - - ･ E-mail : @
실제 사무담당자 ･ 성 명 : (인/서명) ･ 직 위 : ･ 생년월일 : - ･ 주 소 : (우: - ) ･ 전 화 번 호 : - ･ FAX : - ･ 휴 대 전 화 : - - ･ E-mail : @
A-7. 신청사업의 희망 심의 분야 (가장 비중이 큰 분야 한곳에만 □ 또는 ■로 표시) □ 공연 □ 시각 □ 문학 □ 문화일반
A-8. 신청사업의 사업유형 (사업을 추진 할 곳에만 □ 또는 ■로 표시)
□ 문화소외지역(읍‧면단위지역 및 도서벽지 주민) □ 사회복지시설(장애인, 노인, 아동 및 청소년) □ 사회제한시설(교도소, 구치소 재소자 및 군부대, 경찰서 근무자) □ 다문화관련시설(다문화가족 및 외국인노동자)
※ 시설(지역)의 주 관람대상, 특성, 공연장소를 고려하여 프로그램 구성하여야 함. ※ 사업유형은 1개 유형만 신청 가능함.
A-9. 첨부 서류 및 자료 목록

위와 같이 2014년도 찾아가는문화활동지원사업을 신청합니다.

2014년     월     일

제주문화예술재단이사장 귀하

B. 사업내용 관련사항

B-1. 신청사업의 개요 및 목적

B-2. 사업내용

B-2-1. 세부사업내용

B-2-2. 홍보계획(관객 개발을 위한 사전홍보계획)

B-3. 추진일정

※ 사업계획서는 지원심의 시 가장 중점적으로 검토되는 부분이오니 구체적으로 작성하여 주시기 바랍니다.

(난이 모자랄 경우 복사하여 반복 사용 가능)

C. 사업예산 관련사항

C-1. 지원신청액 : 원
C-2. 수입예산 = 총 원
											(단위 : 원)
	항 목				금액	항 목					금액
	자 체 조 달		자체자금 등			외 부 조 달	지원금 기업협찬금 개인기부금
			소 계				소 계

C-3. 지출 예산 = 총 원 (단위 : 원)
	항 목		금 액	산 출 근 거(단위 : 원)	지원신청액
	예 술 활 동 경 비
		소 계
	운 영 경 비
		소 계
	합 계

D. 신청단체 관련사항

D-1. 찾아가는 문화활동 지원사업 지원금 신청 및 수혜 여부 - 이번에 찾아가는문화활동지원사업을 처음 신청하십니까? □ 예 □ 아니오 - 만약 '아니오'일 경우, 과거 찾아가는문화활동지원사업의 지원을 받은 사실이 있습니까? □ 예 □ 아니오 - 만약 ‘예’일 경우, 지원받은 년도는? □ 2010년 □ 2011년 □ 2012년
D-2. 신청단체의 법적 자격 - 법 인 체 : □ 문화예술진흥법(제7조)에 의한 전문예술 법인 □ 사단법인 □ 기타법인 - 비법인체 : □ 문화예술진흥법(제7조)에 의한 전문예술 단체 □ 사설․임의 단체 - 기 타 : ( )
D-3. 일반 현황 ･ 설립(데뷔) 연도 ( 년) ･ 단체 구성 인원 성별 : 남 명 + 여 명 ･ 단체 구성 인원 : 총 ( 명) = 임원 명 + 직원․단원 명 + 등록회원 명 ･ 연간 예산 규모(개략적 평균) : ( 원) = 예술활동경비 : 원 + 운영경비 원 ･ 예산 조달 : 연간 예산 규모(100%) = 자체 조달 % + 외부 조달 %
D-4. 활동 내용(설립 목적과 임무) □ 예술창작활동(창작/공연/전시/비평/발간 등) □ 비 전문예술활동(예술동호활동 등) □ 예술교육활동 □ 회원들의 권익․친목활동 □ 기타 ( )(간단히 설명)
D-5. 활동 실적
	연 도	주 요 문 화 예 술 활 동	비 고
D-6. 주요활동 지역 □ 제주시 □ 서귀포시 □ 기타 (지역명 )

E. 사업 참여자 명단

성명	역 할	성별	연령	소속 및 직책	경력

※ 첨부자료

1. 사업계획서

1-1. 사업내용	사 업 명
	사업기간	2014. . . ～ 2014. . .		사업횟수	회
	사업장소		섭외여부	□ 확정 □ 미확정
	지원신청액①	원	자부담액②	원
	총소요액①+②	원	회당 소요액	원

1-2. 사업일정	날 짜	2014. . . ～ 2014. . .			기간
	구분	세부 프로그램 일정안
		날짜	장소	시작시간		소요시간
	1회차	2014. . .
	2회차	2014. . .
	3회차	2014. . .
	4회차	2014. . .
	5회차	2014. . .

2. 개인정보 제공 및 활용동의서

단 체 명	(직인)
대표자 성명	(인/서명)	주민등록번호
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실무자 성명	(인/서명)	주민등록번호
단체 직위		휴대폰번호