Ⅵ. 서식

【서식1】 초상이용동의서

【서식2】 월간보고서

【서식3】 활동일지

【서식4】 사례비영수증

【서식5】 이체확인증

【서식6】 원천세 납부영수증

【서식7】 사례비지급내역서

【서식8】 종합소득세신고이행확인서

【서식9】 사업변경신청서

【서식10】 결과보고서

【서식1】 초상이용동의서 – 참여자(참여인력, 주민 등) 일체 작성, NCAS 상의 정산보고 제출 시 첨부

초상이용동의서

본인은 (재)제주문화예술재단과 [단체명]에서 비영리적 목적으로 운영하는 웹사이트 및 기타 간행물 등에 본인의 초상이 도화, 사진, 영상 등의 매체를 통해 복제, 배포, 공중송신, 방송 기타의 방법으로 공개되거나 사용되는 것에 동의합니다.

20   년     월     일

성  명:                 (인)

연락처:

주  소:

개인정보 제공 및 활용 동의

1. 수집하는 개인정보의 항목: 성명, 연락처, 주소 등의 기본정보

2. 개인정보의 수입 이용목적: 초상 공개ㆍ사용 등의 의사표시 확인

3. 개인정보의 보유, 이용기간: 개인정보 제공 동의서 작성시부터 사용 목적이 종료되는 때가지 보유

________ 귀중

【서식2】 월간보고서 – 전월 이행상황 작성, 매뭘 마지막 주 금요일까지 구글 드라이브 제출

(0월) 월간보고서

※ 매월 마지막 주 금요일까지 구글 드라이브 제출

사업 개요	수행단체명
	대표자
	프로젝트명
	사업대상지(마을명)
	주소
	사업기간
	사업예산			집행액	(월간보고서 제출일 기준)
				집행률
주제 및 설명
프로그램 내용
진행 상황
추진 결과	진행 상황에 따른 추진 결과·내용(상세)
특이 사항
관련 사진
	사진설명		사진설명

【서식3】 활동일지 – 주요 참여인력별 작성(사례비를 지급 받는 대표자, 기획자, 행정인력의

경우 필히 작성), NCAS 상의 집행내역 등록시 첨부

(   )월 활동일지

단체명		역할/성명	기획자 / 홍길동
일자/장소	2021.06.01 ~ 06.30
구분	활동내용		관련사진
첫째주			사진 (해상도 72 dpi)
둘째주
셋째주
넷째주
다섯째주

2021.    .    .

작성자     기획자     성명     홍길동     (서명)
확인자     대표자     성명     홍길동     (서명)

【서식4】 사례비영수증 – 참여자 및 지출건별 작성, NCAS 상의 집행내역 등록시 첨부

사례비 영수증
□ 행사명 : OOOOOOO □ 일시 : 2021년 O월 O일(O요일) 00:00~00:00 □ 장소 : OOOOOOO
본인은 위 행사에 참석하여 [단체명]의 OOOOOO을 진행하였으며, 이와 관련하여 취득한 정보의 사용과 관련된 제반 준수사항을 이행할 것을 확인합니다. 2021년 0월 0일 참석자 (인/서명)
※ 개인정보 수집에 관한 안내 [단체명]는 위 참석자를 대상으로 다음과 같이 「개인정보」를 수집하고자 합니다. 1. 수집이용목적 : 사례비 등의 기타소득 소득세, 주민세 원천징수 세무/회계용 자료 2. 수집하려는 개인정보 항목 : 성명, 전화번호(휴대폰번호), 주소, 계좌정보(은행명, 예금주명, 계좌번호) 3. 개인정보 보유 및 이용기간 : 세무/회계법 상 명시된 기간 동안 보유하며, 이후 즉시 파기 4. 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으나, 동의 거부시에는 사례비를 지급받으실 수 없습니다. □ 본인은 위 개인정보 수집에 관한 내용을 숙지하였으며, [단체명]의 개인정보 수집에 동의합니다. [단체명]는 위 참석자를 대상으로 다음과 같이 「고유식별정보」를 수집하고자 합니다. 1. 수집이용목적 : 사례비 등의 기타소득 소득세, 주민세 원천징수 세무/회계용 자료 2. 수집하려는 고유식별정보 항목 : 주민등록번호 3. 고유식별정보 보유 및 이용기간 : 세무/회계법 상 명시된 기간 동안 보유하며, 이후 즉시 파기 4. 고유식별정보 수집 동의에 거부하실 수 있으나, 거부할 때는 사례비를 지급받으실 수 없습니다. □ 세무/회계법/개인정보보호법 등 관련법에 따른 고유식별정보(주민등록번호) 수집에 동의합니다. ※ 동의할 시 위 ▢ 에 □ 표시를 해주시기 바랍니다.
지급액		고유식별정보 (주민등록번호)	전화번호	주 소 (원천징수 영수증 수령처)	계좌정보		청구 확인 (서 명)
총액	원				은행명
세액	원				예금주명
실지급	원				계좌번호

【서식5】 이체확인증 –사례비 영수증별 사용, NCAS 상의 집행내역 등록시 첨부

이체확인증

붙임

【서식6】 원천세 납부영수증 – 신고 내역별 사용, NCAS 상의 집행내역 등록시 첨부

원천세 납부영수증(소득세/주민세)
※세액이 없을 경우 사례비지급내역서로 가름

소득세(국세)

붙임

주민세(지방세)

붙임

【서식7】 사례비지급내역서

–원천징수이행상황신고내역별 작성(원천세 납부영수증의 소득세, 주민세 금액과

지급내역서의 소득세, 주민세 금액이 일치해야 함), NCAS 상의 집행내역 등록 시 첨부

( 별도의 엑셀파일[서식2-7] 활용)

【서식8】 종합소득세신고이행확인서 – 사업자등록증 보유 단체의 경우 작성,

NCAS 상의 집행내역 등록시(대표자 사례비지급) 첨부

종합소득세신고이행확인서

본인은 (단체명) 대표로서 제주 해녀문화예술 지역특성화 지원사업의 사례비 (총 수령금액)원을 아래와 같이 수령하였으나 소득세 신고가 불가하므로 해당 소득을 대표자의 종합소득에 포함하여 2022년 5월까지 관할 세무서에 신고함으로써 소득세납부의무를 이행할 것을 확인합니다.

계좌이체일	지급대상	사용금액(원)	사용목적	비고
2021. 9. 30.	홍길순	300,000	총괄기획
계		300,000

2021년    월    일

대표자명           (인)

제주문화예술재단 이사장 귀하

【서식9】 사업변경신청서 – 사업 변경 시 NCAS 상의 파일 첨부

사업변경신청서

□ 주요 변경내용

○ 건    명 : 사업내용 / 참여인력 / 예산 변경

○ 변경사유 :

○ 변경내용

변경전	→	변경후

- 사업내용/참여인력 변경 시

- 예산 변경 시

목	세목	집행내용	변경 전	변경 후	증감	사유
운영비
사업추진비
인건비

□ 세부 변경내용

- 사업내용 변경 시

회차	(변경전)일시/장소	추진내용	참여인력	(변경후)일시/장소
1	4월 5일 00:00~00:00 / 마을회관	ㅇㅇㅇ	주000 보조000	4월 6일 00:00~00:00 / 마을회관
2
3

- 참여인력 변경 시

순번	성명	주요역할	변경 전 역할	변경 후 역할	사유
1	홍길동		신규인력	보조강사
2
3

- 예산 변경 시

목	세목	집행내용	산출근거	변경전	변경후	증감액	사유
운영비	일반 수용비	강사비		3,000,000	5,000,000	2,000,000
		재료비		3,000,000	1,000,000	-2,000,000
사업 추진비
인건비
합계				6,000,000	6,000,000	0

【서식10】 결과보고서 – 회의, 자문 등 진행 시 작성, NCAS 상의 관련 집행내역 등록시 첨부

(회의, 자문, 리서치 프로그램, 결과발표 등) 결과보고서
행 사 명
일시	2021. . .( ) 00:00∼00:00		장소
참 석 자
진행내용
추진결과
관련 이미지 (참석자 모두 나오는 사진 필수)
작성자 : (서명)