제주 해녀문화예술 지역특성화 지원사업

교부신청서

교부개요

신청사업명

☞ 국가문화예술지원시스템(NCAS)에 입력하는 사업명과 동일하게 작성해 주십시오.

신청정보

단체명

대표자명

주소

유선전화

팩스번호

사업자

등록번호

홈페이지

실무자명

연락처

직위(담당)

이메일

신청대상

□ 공연예술단체

□ 프로젝트팀

신청분야

□ 연극

□ 무용

□ 음악

□ 전통예술

□ 다원예술

☞ 신청 분야에 ☑ 체크해 주십시오.

지원신청액

원

사업계획서

1

사업 개요

사 업 명

사업기간

2021년  월  일 ~  월  일(5월 3주부터로 기간 설정)

사업장소

추진방향

○ 사업목적, 기획의도 등 작성

-

‧

‧

기대효과 및

파급효과

☞ 마을과 협업을 통해 달성하고자 하는 목표 및 기대효과 기술

○

○

2

세부계획

사업운영 계획 및 추진일정

☞ 사업 이행계획(과업 및 목표)  단계별 전략 등을 중심으로 작성해 주십시오.

○ 사업운영 계획

-

‧

‧

○ 추진일정

월

구분

추진내용

계획 수립 및 자료 조사

프로젝트 진행

결과보고 및 정산

대내외 환경분석

☞ 사업대상지의 특징과 주민 대상 청취 의견등을 작성해 주십시오

○ 마을의 특성

- 역사, 장소, 생태적 환경 등 분석

‧

‧

‧

○ 주민들의 의견 분석

- 주민의 문화수혜정도

‧

‧

- 주민 현황 및 요구 분석

‧

‧

- 대상지에서 제안사업의 필요성

‧

‧

- 대상지와 신청단체 작품과의 연계성

‧

프로그램 세부내용

☞  내용에 맞게 수정하여 작성 가능

구분

유형

세부내용

필수

프로그램

공연

창작물

○ 프로그램명 :

○ 사업기간 :

○ 공연횟수 :   회

○ 공연장소 :

○ 작품주제 :

○ 기획의도

-

-

○ 구성 및 연출방안

-

-

-

○ 발표형식 :

○ 소요시간 :

○ 주요 참여인력 :

○ 추진일정 :

일정

추진내용

비고

○ 소요예산 :

세목

진행내용

산출근거

소요예산(원)

계

0

리서치 프로그램

○ 프로그램명 :

○ 사업기간 :

○ 횟수 :   회

○ 장소 :

○ 주제 :

○ 기획의도

-

-

○ 운영방안

-

-

-

○ 소요시간 :

○ 주요 참여인력

○ 추진일정 :

일정

추진내용

비고

○ 소요예산 :

세목

진행내용

산출근거

소요예산(원)

계

0

선택

프로그램

교류·협력

○ 프로그램명 :

○ 사업기간 :

○ 횟수 :   회

○ 장소 :

○ 주제 :

○ 기획의도

-

-

○ 구성 및 운영방안

-

-

-

○ 소요시간 :

○ 주요 참여인력 :

○ 추진일정 :

일정

추진내용

비고

○ 소요예산 :

세목

진행내용

산출근거

소요예산(원)

계

0

역량강화

○ 프로그램명 :

○ 기간 :

○ 횟수 :   회

○ 장소 :

○ 주제 :

○ 기획의도 :

-

-

○ 구성 및 운영방안

-

-

-

○ 소요시간 :

○ 주요 참여인력 :

○ 추진일정 :

일정

추진내용

비고

○ 소요예산 :

세목

진행내용

산출근거

소요예산(원)

계

0

차별화 방안

☞ 진행하고자 하는 사업이 기존의 예술활동 또는 타 프로젝트와 어떠한 차별성을 지니는지 작성해 주십시오.

○

○

-

-

코로나19 확산 방지를 위한 운영 방안

☞ 사업 추진 시(리서치, 연습, 공연 등) 코로나 19 확산 방지를 위한 운영 방안을 작성해 주십시오.

○

○

-

-

3

예산계획

☞ ‘사업예산’과 ‘지출예산’은 국가문화예술지원시스템의 지원신청등록에 기재된 총 금액과 동일해야 합니다.

□ 예산집행 총괄표

목

세목

집행내용

산출근거

소요예산(원)

운영비

일반수용비

공공요금 및 제세

임차료

인건비

기타직보수

/일용임금

계

0

□ 예산집행 세부계획(※프로그램별 작성)

〔프로그램 구분/유형 :                        /                       〕

목

세목

집행내용

산출근거

소요예산(원)

운영비

일반

수용비

사례비

ㅇ 무용수 1,000,000원x3개월x2명=6,000,000원

ㅇ 미디어작가 1,000,000원x3개월x2명=6,000,000원

ㅇ 엔지니어 1,000,000원x3개월=6,000,000원

18,000,000

홍보비

ㅇ 현수막제작 100,000원x1식=100,000원

100,000

일반용역비

ㅇ 무대의상제작 500,000원x1식=500,000원

500,000

재료비

ㅇ 지류 10,000원x10식=100,000원

ㅇ 필기류 10,000원x10식=100,000원

200,000

공공요금 및 제세

보험료

ㅇ 행사 보험료 등

임차료

복리후생비

고용보험료

여비

국내여비

교통비

ㅇ 항공료 200,000원x3명=600,000원

숙박비

ㅇ 제주 50,000원x3명=150,000원

사업

추진비

회의진행비

다과비

ㅇ 5,000원x3명=15,000원

식비

ㅇ 20,000원x3명=60,000원

인건비

기타직보수

/일용임금

일용임금

ㅇ 보조인력 10,000원x3시간=30,000원

소계

18,800,000

〔프로그램 구분/유형 :                        /                       〕

목

세목

집행내용

산출근거

소요예산(원)

운영비

일반

수용비

공공요금 및 제세

임차료

복리후생비

여비

국내여비

사업

추진비

회의진행비

인건비

기타직보수

/일용임금

소계

0

〔프로그램 구분/유형 :                        /                       〕

목

세목

집행내용

산출근거

소요예산(원)

운영비

일반

수용비

공공요금 및 제세

임차료

복리후생비

여비

국내여비

사업

추진비

회의진행비

인건비

기타직보수

/일용임금

소계

0

〔프로그램 진행 외 대표자, 기획자, 행정인력 등 상시 지급 내역〕

목

세목

집행내용

산출근거

소요예산(원)

운영비

일반

수용비

사례비

ㅇ 대표자 1,000,000원x6개월=6,000,000원

ㅇ 기획자 1,000,000원x6개월=6,000,000원

12,000,000

일반용역비

ㅇ 영상물제작 400,000원x10식=4,000,000원

4,000,000

발간비

ㅇ 결과집 10,000원x100권=1,000,000원

200,000

기타운영비

ㅇ 소모품 10,000원x100권=1,000,000원

회계검사

수수료

(필수)

ㅇ 8천만원 이상 9천만원 미만 632,000원

ㅇ 9천만원 이상 1억원 미만 674,000원

ㅇ 1억원 이상 2억원 미만 848,000원

* 2020년 기준 금액으로 2021년 소폭으로 증액될 수 있음

공공요금 및 제세

보험료

ㅇ 행사 보험료 등

임차료

복리후생비

고용보험료

여비

국내여비

사업

추진비

회의진행비

인건비

기타직보수

/일용임금

행정인력

ㅇ 행정인력 1,247,850원x6개월=7,487,100원

* 학술연구용역 인건비 기준단가 적용 필수

* 1개월을 22일로 하여 용역 참여율 50%로 산정,

용역 참여율을 달리하여 기준단가 증감시킬 수 있음

소계

16,200,000

* 작성 시 예시는 삭제하고 제출

* 심의 시 예산 항목 편성 금액이 적절한 지 판단

* 목, 세목은 별첨 <지원금 예산편성> 내용 참고

4

사업운영의 수행역량 및 활동성과

설립목적 및 단체소개

[설립목적]

○

-

-

[단체소개]

○

-

-

[사업 운영 역량] *역량강화프로그램, 자체평가시스템, 제작프로덕션 구성 방법 등을 작성해 주세요.

○

-

-

사업(조직) 운영역량

[조직운영]

○ 단체의 법적 자격

□ 사단법인

□ 재단법인

□ 기타 법인

□ 사설임의단체

□ 전문예술법인

□ 전문예술단체

□ 사회적 기업

○ 운영인력 : 기획인력 (    )명 + 공연 인력 (    )명 + 기타·협력 인력 (   )명

- 운영조직

구분

기획인력

공연인력

기타·협력인력

총인력

명

명

명

주요 활동 인력(사업 투입 인력)

명

명

명

계

0명

0명

0명

○ 조직도

최근 3년간(2018년~2020년) 주요 활동 및 성과

○ 창작활동 실적 및 레퍼토리 구축 실적   *필요시 행을 추가하여 작성해 주세요.

연도

구분

프로그램명

장소

기간

성과 및 실적

2020

공연

공연명

ㅇㅇ아트홀

20.8.1 ~ 8.14

초청, 수상, 유통 실적 등 구체적으로 작성

축제

교육프로그램

음반발매

○ 최근 3년간 활동경력 증빙자료

* 필요시 행을 추가하여 작성해 주세요.

* 프로젝트팀인 경우 참여자의 개인 활동실적을 작성해 주세요.

증빙사진

(행사 포스터, 팸플릿 또는 언론 및 예술전문지 공연평이 게재된 자료/ 작품(예술가) 수상경력, 초청이력 등에 대한 자료)

○ 공 연 명 :

○ 주요내용 :

○ 개최일자 :

○ 개최장소 :

○ 주최/주관 :

증빙사진

(행사 포스터, 팸플릿 또는 언론 및 예술전문지 공연평이 게재된 자료/ 작품(예술가) 수상경력, 초청이력 등에 대한 자료)

○ 공 연 명 :

○ 주요내용 :

○ 개최일자 :

○ 개최장소 :

○ 주최/주관 :

증빙사진

(행사 포스터, 팸플릿 또는 언론 및 예술전문지 공연평이 게재된 자료/ 작품(예술가) 수상경력, 초청이력 등에 대한 자료)

○ 공 연 명 :

○ 주요내용 :

○ 개최일자 :

○ 개최장소 :

○ 주최/주관 :

증빙사진

(행사 포스터, 팸플릿 또는 언론 및 예술전문지 공연평이 게재된 자료/ 작품(예술가) 수상경력, 초청이력 등에 대한 자료)

○ 공 연 명 :

○ 주요내용 :

○ 개최일자 :

○ 개최장소 :

○ 주최/주관 :

증빙사진

(행사 포스터, 팸플릿 또는 언론 및 예술전문지 공연평이 게재된 자료/ 작품(예술가) 수상경력, 초청이력 등에 대한 자료)

○ 공 연 명 :

○ 주요내용 :

○ 개최일자 :

○ 개최장소 :

○ 주최/주관 :

5

세부 참여인력

☞ 본 사업에 참여하는 주요 참여기관 및 인력(대표자/예술가/기획자/작가/행정인력 등)에 대해 작성해 주십시오.

(단순 보조인력 등은 제외)

○ 사업 참여협력기관

기관명

내용(역할)

비고

○ 사업 참여인력

성명

현직

확정여부

역할

주요활동경력

참여내용

예술활동증명여부

일거리

창출

참여여부

기획자

예술가

(무용)

작가

(미디어)

에듀

케이터

○ 사업 참여인력 상세이력(참여인력 전원 작성)

대표자

성명

참여 프로그램 번호

생년월일

성별

장애유무

휴대폰

이메일

주소

현직

활동경력

-

-

-

-

기획자

성명

참여 프로그램 번호

생년월일

성별

장애유무

휴대폰

이메일

주소

현직

활동경력

-

-

-

-

예술가

(무용)

성명

참여 프로그램 번호

생년월일

성별

장애유무

휴대폰

이메일

주소

현직

활동경력

-

-

-

-

작가

(미디어)

성명

참여 프로그램 번호

생년월일

성별

장애유무

휴대폰

이메일

주소

현직

활동경력

-

-

-

-

행정인력

성명

참여 프로그램 번호

생년월일

성별

장애유무

휴대폰

이메일

주소

현직

활동경력

-

-

-

-

6

운영 계획

성과목표

☞ 정량적 목표와, 정성적 목표를 작성해 주십시오.

○

○

-

사업계량성과

단위

참고사항

작품수

작품수

건

사업횟수

발표

기간

일

※ 신청사업을 구성하는 세부내용 전체에 대해 작성

※ 자료발간은

ISBN 인증을 받는 경우와

인증을 받지 않는 자료집 제작을 구분하여 기재

횟수

회

행사
(세미나, 강좌, 교육 등)

기간

일

횟수

회

자료발간

ISBN인증
발간물

종수

종

부수

권

기타

발간물

종수

종

부수

권

참여인력 수

기획자

명

예술인

명

기타(행정지원인력 등)

명

참여자(주민) 수

한국/외국

한국인(A)

명

외국인(B)

명

합계(A+B)

명

주요 참여자 수

일반

아동

청소년

장애인

노인

※ 참여자(주민) 수와

주요 참여자 수는 일치하여야 함

※ 음영처리 된 부분에 수치로만 기재, 해당없을 시 0으로 기재

※ 계량성과 목표치이며, 추후 성과보고 시 증빙(목록 등)등을 포함하여 제출

성과 활용 계획

☞ 완료된 성과 활용 계획을 작성해 주십시오.

○

○

-

-

성과확산 계획

☞ 홍보계획 작성해 주십시오.

○

○

-

-

○ 홍보계획

방법

시기

대상

배포처

배포수

내용

오프라인

온라인

기타

7

사전 준비서류

보조금 전용계좌

통장사본 첨부

예금주 및 계좌번호 확인이 가능한 첫 페이지

통장사본 첨부

※잔액 0원 확인 페이지

수익금 관리계좌 (수익금 발생이 예상되는 경우 별도 계좌 개설)

통장사본 첨부

예금주 및 계좌번호 확인이 가능한 첫 페이지

통장사본 첨부

※잔액 0원 확인 페이지

단체 고유번호증/사업자등록증

제주문화예술재단 보조금 사용 서약서

본 단체는 2021년 제주해녀문화예술지역특성화 지원사업 교부신청에 있어 <보조금 사용 및 정산안내>를 숙지하였으며,
관련 법령과 규정을 준수하겠습니다.

예  / 아니오

본 단체는 보조금 집행 시 안내에 따른 적격 증빙서류를 수취하여 집행하겠습니다. 만약, 증빙서류를 누락하거나 자료에 오류가 있을 시 해당 집행금액을 반납하겠습니다.

예  / 아니오

본 단체는 보조사업 수행에 업무처리기한을 준수하겠습니다.

이를 위반할 경우 차년도 지원사업 심의 감점 또는

배제의 불이익 적용을 감수하겠습니다.

예  / 아니오

본 단체는 보조사업 수행 시 창작자 중심의 공정한 저작권 환경 조성을 위해 노력할 것이며, 저작물 사용 시 반드시 표준계약서를 사용하여 계약을 체결하겠습니다.

예  / 아니오

☞ 아래 내용을 확인하시고 날인 및 스캔(혹은 사진촬영)하여 교부신청서 내에 첨부

제주 해녀문화예술 지역특성화 지원사업

참여 확인서

「제주 해녀문화예술 지역특성화 지원사업」에 신청한 단체 대표자(개인)는 이 사업 내용에 대해 충분히 확인하고 숙지하였으며, 저작권, 계약 등 기타 사항에 대한 법적 분쟁 및 지원 신청서상 내용에 대한 허위기재로 인한 민원 등의 문제 발생 시 소요되는 비용 및 책임은 단체 대표자(개인)에게 있음을 확인합니다.

2021년     월     일

단체(대표자 성명)/개인명 ______________ (직인 또는 서명)

성희롱ㆍ성폭력 예방 등에 관한 서약서

「제주 해녀문화예술 지역특성화 지원사업」에 신청하는 본 단체는, 성희롱ㆍ성폭력에 대한 예방, 관리 조치가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 성희롱ㆍ성폭력의 예방을 위해 사업 수행자 전원에 대하여 성희롱·성폭력 예방교육 의무 이수 등 필요한 조치를 반드시 실시하겠습니다.

2. 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다.

3. 성희롱ㆍ성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사 상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

4. 문화예술계의 성희롱ㆍ성폭력 근절 및 양성평등 문화 조성을 위해 노력하겠습니다.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 공모선정 취소, 향후 제주문화예술재단 사업에 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

2021년     월     일

단체명:

성  명:                      ㊞

제주문화예술재단 이사장 귀하

청렴 이행서약서

2021년 본 지원신청자는 「부패 없는 투명한 보조금 집행과 공정한 행정」이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 국제적으로도 OECD 뇌물방지 협약이 발효되었고 부패행위에 대한 제재가 강화되는 추세에 맞추어 「청렴」취지에 적극 호응하여 보조금으로 진행되는 모든 지원 사업에 참여할 때 본사업자는

1. 보조금 지원 신청에서의 자유경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정한 행위를 않겠습니다.

2. 보조금 지원 신청ㆍ교부ㆍ결과보고 단계에서 관계 직원에게 직/간접적으로 금품, 향응 등의 부당한 이익을 제공하지 않겠습니다.

3. 보조금 지원 신청ㆍ교부 ㆍ결과보고와 관련하여 직원에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는

- 교부금 집행이전의 경우에는 지원대상자 결정 취소, 교부금 집행 결정 취소

- 교부금 집행 이후에는 해당 교부금의 전부 또는 일부 환수 조치를 감수하겠으며, 민/형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

4. 본 지원신청자의 단체 임ㆍ직원이 관계 직원에게 금품, 향응 등을 제공하거나 담합 등 불공정한 행위를 하지 않도록 하는 단체 윤리강령과 내부비리 제보자에 대해서도 일체의 불이익 처분을 하지 않는 사규를 제정토록 노력하겠습니다.

위 「청렴」이행 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 보조금 지원 결정자로 결정될 시 본 서약내용을 그대로 이행하고, 이를 위반할 경우 지원신청 참가자격 제한, 지원결정 대상 취소 등의 조치와 관련하여 본 지원신청자가 보조금 관리기관을 상대로 손해배상을 청구하거나 민ㆍ형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2021년     월     일

단체명:

성  명:                      ㊞

제주문화예술재단 이사장 귀하

마을(어촌계) 협력 동의서

사 업 명 : 제주 해녀문화예술 지역특성화 지원사업

프로젝트명 :

단 체 명 :

〇〇마을은 〇〇단체가 추진하는 <제주 해녀문화예술 지역특성화 지원사업>의 협력함을 동의합니다.

2021년      월      일

마을(어촌계)명 :

성  명 :         (인)

부가세 등 미환급 확인서

우리 단체는 2021년도 보조금 사업(사업명:         ) 수행에

있어, 관세 부가세 등 사후 환급이나 공제가 예상되는 금액에 대해 환급받지 않을 것을 확인합니다.

2021년     월     일

서약자(단체 대표) :              (인)

실무자(실무담당자) :              (인)

제주문화예술재단 이사장 귀하

제주 해녀문화예술 지역특성화 지원사업

저작물 이용 허락에 관한 동의서

저작권자는「제주 해녀문화예술 지역특성화 지원사업」으로 제작, 실행한 위의 저작물에 대하여 다음과 같은 조건으로 이용하는데 동의합니다.

저작물명

작품명 :                          (제작년도 :              년)

* 저작물이 다수인 경우 해당 저작물을 모두 기재

저작권자명

* 한 저작물에 저작권자가 다수인 경우 해당 저작권자 모두 기재

수행단체명

연락처

생년월일

주소

1. 「제주 해녀문화예술 지역특성화 지원사업」의 주최기관인 ‘제주특별자치도’ 와 ‘제주문화예술재단’은 아카이빙, 사업 홍보 등의 목적을 위해 저작물 및 저작물을 촬영한 사진과 동영상(이하 저작물)을 이용할 수 있습니다.

2. 「제주 해녀문화예술 지역특성화 지원사업」의 주최기관인 ‘제주특별자치도’와 ‘제주문화예술재단’은 전시, 복제, 배포, 공연, 공중송신, 2차적 저작물 및 편집저작물 작성을 위하여 상기 저작물 등을 이용할 수 있으며 「제주 해녀문화예술 지역특성화 지원사업」사업의 목적을 위하여 필요한 범위 내에서 타 기관이 이용할 수 있도록 허락할 수 있습니다.

3. 저작물의 이용기간은 제한을 두지 아니하며 비영리 목적 이용을 원칙으로 하되, 상기 저작물 등을 이용한 문화상품을 제작하거나 도서를 출판하여 유상으로 판매하고자 하는 경우 상품 및 도서의 종류, 판매가격 및 판매대금의 분배비율 및 분배시기 등은 별도로 협의하여 정할 수 있습니다.

4. 저작권자가 상기 저작물의 저작재산권을 타인에게 양도하는 경우에 양도인은 위의 저작물 등의 이용허락 내용이 양도 이후에도 계속 유효하다는 조건으로 양도해야 하고, 그 사실을 확인하는 저작재산권 양도계약서 사본 1통을 계약체결 후 1주일 이내에 사업을 주관하는 제주문화예술재단에 제출하도록 합니다.

5. 저작권자는 상기 저작물 등의 이용을 허락하는데 필요한 권리 및 권한을 적법하게 보유하고 있다는 것과 상기 저작물 등의 내용이 제3자의 저작권, 저작인접권, 디자인권, 상표권, 초상권, 퍼블리시티권을 비롯한 일체의 권리를 침해하지 아니한다는 것을 확인하고 보증합니다.

6. 상기 저작물이 공동저작물인 경우 저작권자는 공동저작권자 전원이 이용허락에 동의하였음을 확인하는 동의서를 본 이용허락서에 첨부합니다.

2021년     월     일

저작권자 :           ㊞

제주문화예술재단 이사장 귀하

개인정보 수집･이용･제공 동의서

본인은 제주특별자치도가 주최하고 제주문화예술재단이 주관하는 「제주 해녀문화예술 지역특성화 지원사업」과 관련하여, 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다.

가. 수집･이용･제공 목적

- 제주특별자치도가 주최하고 제주문화예술재단이 주관하는「제주 해녀문화예술 지역특성화

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다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간

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라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

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연번

성명

동의여부

1

□동의함

□동의하지 않음

2

□동의함

□동의하지 않음

3

□동의함

□동의하지 않음

4

□동의함

□동의하지 않음

5

□동의함

□동의하지 않음

2021년    월    일

제주문화예술재단 이사장 귀하

안정적인 고용관계를 유지하고 있는 자 제외,