[서식1] 방역관리계획(생활문화예술동호회지원(일반형, 기획형), 전문강사지원)

자체점검표
항목		점검결과	후속조치 ※ 미이행 사유 또는 후속조치가 필요한 경우 작성
사전 관리	① 총괄 관리자 및 현장담당자 지정
행사장 관리	② 행사장 내 방역 담당자 연락처 확보
	③ 행사장 내 청결·소독 유지 관리
	④ 행사장 내 위생관련 물품 구비 및 비치 - 체온계, 마스크, 비누, 손세정제, 핸드타월, 화장지, 소독용 세제 등
	⑤ 행사장 내 별도 격리공간 마련 - 격리공간은 환기가 잘되는 곳으로 마련
참여 인력 관리	⑥ 참여인력 인적사항(성함, 연락처 등) 및 개인정보제공 동의서 확보
	⑦ 감염병 예방 관리 수칙(손 씻기, 기침 예절 등), 행동 요령 등 참여인력 대상 교육 실시 - SNS, 문자, 이메일 등 발송
	⑧ 참여인력 행사 전일 자가진단 후 결과 통보 안내 - 참여인력 스스로 발열(37.5℃), 호흡기 증상(기침, 인후통, 호흡곤란 등) 여부 확인 후 단체에 결과 공유
관람객관리	⑨ 관람객 인적사항(성함, 연락처 등) 및 개인정보제공 동의서 확보 - 사전 예약제 운영의 경우 작성
	⑩ 감염병 예방 관리 수칙(손 씻기, 기침 예절 등), 행동 요령 등 관람객 대상 안내 - SNS, 문자, 이메일 등 발송
사후 관리	⑪ 관람객 및 참여인력 방역 총괄관리자 등 연락처 공지 - 리플렛 등에 연락처 기재

비상연락망 ※ 상황에 맞게 수정하여 사용

				운영단체 대표
				성 명
				연락처
				운영단체 담당자
				성 명
				연락처
				총괄 방역관리자
				성 명
				연락처
				현장 방역담당자
				성 명
				연락처
제주문화예술재단				공간(행사장)					참여인력
일상문화팀장				대표자					참여자1
성 명	고 희 송			성 명					성 명
연락처	010-3697-4147			연락처					연락처
일상문화팀 담당자				담당자					참여자2
성 명	황 채 은			성 명					성 명
연락처	010-5778-7896			연락처					연락처
보건소				방역관리자					참여자3
행사장 관내 보건소 연락처 기재				성 명					성 명
				연락처					연락처
질병관리본부									참여자4
1339									성 명
									연락처

※ 참여인력 연락처는 휴대전화번호 기재/ 공간(행사장) 연락처의 경우 사무실 번호 기재 가능

※ 참여인력이 많을 경우 행사의 참여도 등을 검토하여 선별 작성

성실 이행 서약서
성실 이행 서약서 단체명은 제주문화예술재단의 ‘2020 생활문화예술 참여‧향유 활동 지원 사업’을 추진하면서 코로나 19 감염 예방 등 안전한 행사 운영을 위하여 제주문화예술재단에서 제공하는 가이드라인을 성실하게 준수하여 행사를 운영할 것을 서약합니다. 1. 관리자 지정, 비상연락망 운영 등 사전관리체계를 구축하겠습니다. 2. 행사 추진 시 가이드라인을 준수하여 신속 대응하겠습니다. 3. 사후 모니터링을 통해 행사를 안전하게 종료하겠습니다. 4. 위 방역지침 미이행하거나 실제 감염병 발생 시에는 보조금 취소 및 전액 반납, 차년도 지원사업 배제 등 어떠한 조치에도 이의를 제기치 않고, 민·형사상의 모든 책임을 단체명이 지겠습니다.

2020.    .     .

방역 총괄관리자	성명	(인/서명)

현장 방역담당자	성명	(인/서명)

[서식2] 방역조치결과(생활문화예술동호회지원(일반형, 기획형), 전문강사지원)

	2020 생활문화예술 참여‧향유 활동 지원 사업
	코로나 19 확산 방지를 위한 방역조치결과
1. 사업개요
1. 사업유형
2. 단체명
3. 신청인	대표자		담당자
4. 연락처	대표자		담당자
2. 행사개요
1. 사업명
2. 기 간
3. 장 소
4. 운영자	대표자		담당자
5. 연락처	대표자		담당자
3. 방역개요
1. 총괄관리자	성 함		연락처
2. 현장담당자	성 함		연락처
3. 공간담당자 ※ 공간 방역 담당자	성 함		연락처
4. 참여인력수
5. 관람객수

4. 자체점검표
항목		점검결과	후속조치 ※ 미이행 사유 또는 후속조치가 필요한 경우 작성
행사장 관리	① 행사장 방역 실시 여부 및 위생관련 물품 비치
	② 안전한 환경 조성, 유지
참여자 및 관람객 관리	③ 관람객 및 참여인력 행사장 입장 시 발열 체크 및 문진 실시
	④ 관람객 및 참여인력 행사장 입장 시 인적사항 및 개인정보 동의 확보
사후 관리	⑤ 관람객 및 참여인력에게 단체측 연락처 공유
	⑥ 행사 종료 후 14일 간 모니터링 실시
상황 발생에 따른 조치 사항	※ 이상증상자, 확진자, 확진자 접촉자 발생 등 상황 발생 시 작성하며, 육하원칙에 근거 상세히 기재 ○ 사건경위 ○ 조치내용 ○ 조치결과

※ 방문자 명부 첨부

2020.    .     .

방역 총괄관리자	성명	(인/서명)

현장 방역담당자	성명	(인/서명)

[서식3] 방명록(문진표) 양식(생활문화예술동호회지원(일반형, 기획형)  ※ 현장 상황에 맞게 수정하여 사용

사업명(공연, 전시) 방문자 명부

코로나 19 감염예방을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다. 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정해 주시기 바랍니다.

• 개인정보 및 민감 정보 수집‧이용 동의

구분	수집항목	수집목적	보유 기간
개인정보	성명, 방문일시, 생년월일, 성별, 휴대전화번호	감염병 예상 및 비상연락	1개월
민감 정보	현재 건강상태(체온, 호흡기 증상여부)	감염병 예방

- 개인정보 및 민감 정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부하실 수 있으나 이는 필수적으로 제공되어야 하는 정보이므로 동의를 거부하실 경우 행사장 출입을 하실      수 없습니다.

- 수집 된 정보는 코로나 19 예방활동 목적 외에는 활용되지 않으며, 보유 기간 이후 폐기됨을 알려드립니다.

- 성명, 연락처 외의 생년월일, 성별까지 수집하는 것은 동명이인의 경우를 대비하기 위함입니다.

연번	날짜 (방문일시)	성 명	생년월일	성별	휴대전화번호	체온	호흡기증상 기침, 인후통 등	개인정보 수집동의	비고
1	07.01. 10:00	홍길동	19800710	남	010-0000-0000	37.2 (36.5)	X	☑	예시)1차 체온측정 시 체온이 높아 10분 후 재측정
2								☐
3								☐
4								☐
5								☐
6								☐
7								☐
8								☐
9								☐
10								☐

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[서식4] 생활문화예술동호회 전문강사지원(동호회 회원) 문진표 양식

사업명(전문강사지원) 문진표

코로나 감염증을 예방하기 위한 동호회 회원의 문진표 작성을 실시합니다.

질문에 대하여 정직하게 답변해주시고 서명해주시길 바랍니다.

체온측정				℃
성 명		성별	남( )	여( )
주 소
연락처

아래의 내용을 읽고 해당사항이 있으시면 해당란에 “√” 표시를 해 주십시오.
코로나19 환자 또는 밀접 접촉자와 만난 적이 있다.	예( )	아니요( )
2. 확진 환자가 발생 혹은 이동 경로를 다녀온 적이 있다.	예( )	아니요( )
3. 보건 당국으로부터 격리하도록 안내 받은 적이 있다.	예( )	아니요( )
4. 발열 또는 호흡기 증상(기침, 호흡 곤란 등)이 있다.	예( )	아니요( )
5. 최근 30일내 해외여행을 다녀온 적이 있다.	예( )	아니요( )
※있다면 다녀온 국가 및 입국일을 작성하세요.

상기 내용에 대하여 확인하였으며 허위작성, 고의 누락으로 인하여 발생할 수 있는 사항에 대하여 본인이 책임을 감수하겠습니다.

개인정보보호법 제15조1항(개인정보의 수집‧이용)에 따라 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

작성일  2020년      월        일

작성인                        (서명 또는 인)

단체명

[참고1] 제주특별자치도 각종 행사운영 가이드라인(4차) 2020.06.18.

코로나19 지역사회 확산방지를 위한

｢각종 행사운영 가이드라인｣(4차)

◆ 코로나19 국내 및 도내 상황 등 종합적으로 고려 현 가이드라인(3차) 현행유지 원칙, 불가피한 경우 방역지침 준수 전제로 제한적 허용

* 수도권 집단감염 지속, 중부권지역 집단 감염 발생 등 비수도권 확산 우려, 경로를 알 수 없는 환자비율 10%초과(사회적 거리두기 시행지표는 5%)

- 중대본(‘20.6.18.) ’전국적으로 코로나19 유행 주의하고 대비해야하는 상황‘

1	행정기관 주관 각종 행사·회의 : 원칙적으로 연기 또는 취소

□ 가급적 화상(서면)회의로 개최하되, 법률규정상 의무적 사항 등 불가피한 경우에는 ｢방역지침｣을 준수하여 30명 이내 허용

* 일상적이고 정례적인 회의 등은 불가피한 경우에 해당되지 않음.

□ 법정기념일·도정현안 관련하여 중앙부처, 도의회등과 협의된 행사(공청회, 설명회 등)는 ｢방역지침｣ 준수를 전제로 허용.(30명 초과시 공공청사 사용 금지

2	민간단체 주관 행사 : 원칙적으로 연기 또는 취소

□ 불가피한 경우 도민대상 행사에 한하여 반드시 ｢방역지침｣을 준수하여 최소한의 범위 내에서 개최하되, 행사기간·방법·규모, 방역계획 등 세부사항은 행사주관 단체와 관련부서간 반드시 사전협의하여 운영

※ 불가피한 경우에도 다음의 사항에 대해서는 연기 또는 취소

① 행사 주최기관이 준비 기간 및 행사 과정 중 방역 조치 시행 곤란 한 경우

② 다수의 취약계층(65세 이상 노인, 5세 미만 영유아, 임신부 등) 참여 행사

③ 밀폐되고 협소한 공간에 집결하는 행사

※ 위 지침 위반 시 집합금지(제한) 명령 시행(관련부서 → 보건위생과)

□ 도·행정시·읍면동 청사, 마을복지회관 : 사용금지

* 마을복지회관 개방은 경로당 개방시기와 연계추진

3	행정사항

□ 전부서(행정시, 읍면동 포함)에서는 본가이드라인을 준용하여 행사운영 및 소관 기관·단체 안내

□ 본가이드라인은 2020.6.18.(목)부터 적용하며 코로나19 상황에 따라 ‘제주형생활방역위원회’에서 추가지침 마련시까지 유효