붙임1. 지원신청서

2011년도 공연장상주단체육성지원사업 지원신청서

A. 지원 신청 개요

A-1. 지원 신청 단체
단체명	(직인)	대표자	ㅇ성 명 : (인/서명) ㅇ주민등록번호 : -
【신청인(단체)의 공식 연락처】 ※ 아래의 주소(e-mail 주소 반드시 포함)는 지원심의결과의 통보를 위한 것이니 정확히 기재하여 주시기 바랍니다
ㅇ 신청단체(개인) 주소 : (우 : - )
ㅇ 신청단체(개인)의 E-mail :
【기타 연락처】 ․단체 전화번호 : ( ) - ․FAX : ( ) - ․단체 대표자(개인 신청인) : 전화번호( ) - 이동전화 : - - ․실무 담당자 : (성명) (직위/관계) 전화번호( ) 이동전화 : - -
A-2. 2년간 (2011～2012년) 총 예산 및 지원 신청액 □ 총 소요액 : 원 □ 총 지원 신청액 : 원
A-3. 2011년도 총 소요액 및 지원 신청액 □ 총 소요액 : 원 □ 지원 신청액 : 원
A-4. 신청단체의 심의 희망 분야 (* 가장 비중이 큰 분야 한 곳만 ☑ 또는 ■로 표시) □ 음악 □ 무용 □ 연극 □ 전통예술 □ 예술교육
A-5. 제출 자료 : 지원신청서 6부(사본), 중장기발전계획서(포트폴리오) 6부, 고유번호증 1부(사본), 공연장과 예술단체 약정서 사본 1부, 공연장 정보 및 운영현황 1부, 활동실적자료
※ 포트폴리오는 A4용지 크기 복사 및 제본하여 제출하여 주시기 바랍니다. ※ 중장기발전계획서 작성 시 공연장상주단체집중육성사업의 지원신청 작성요령을 꼭 읽어보시 고 필수 제출자료와 내용을 반드시 포함하여 제출해 주시기 바랍니다. 【중장기발전계획서(포트폴리오) 목차】 ① 신청단체의 장기적 운영목표) ② 단체운영현황(조직구성 및 인원현황 등) ③ 전년도 재정현황 ④ 과거 3년간 창작활동 실적, 레파토리 보유현황, 국내외 공연실적 등 ⑤ 2010년도 사업결산 내용, 2011년도 사업수행 목표 및 계획서(기존10년 지원단체 해당) ⑥ 단체운영 목표 대비 결과에 대한 자체평가기준 ⑦ 과거 3년간 신청단체의 관객실적, 주 관객현황, 관객개발계획 및 결과에 관한 자료 ⑧ 단체성격을 알 수 있는 각종 법적 증빙서(※해당 단체에 한함)

안내1> 개인의 인적사항 중 주민등록번호는 공개되지 않으나, 나머지 사항들은 공개될 수 있음을 양지하시기 바랍니다.

이 신청서에 기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실이며,「문예진흥기금지원금관리규정」의 준수를 약속합니다.

2011   년    월    일

제주문화예술재단이사장 귀하

※재단 인터넷 홈페이지(www.jcaf.or.kr)에서 다운로드 받으시어 PC로 작성하시기 바랍니다.

B. 사업운영계획

․신청단체 :

․신청단체 대표명 :

B-1. 신청단체의 단체운영목표(요약)

B-2. 신청단체의 2년 간(2011～2012) 주요사업목표 및 실행 계획(요약)

ㅇ 2011년

ㅇ 2012년

* 별첨 없이 이 양식에만 집약․작성 바랍니다. (중고딕 10포인트, 줄간 130%, 장평 100%, 자간 0% 기준)

C. 사업 성과 계획

․신청인(단체) :

․신청인(단체)의 사업명 :

C-1. 공연 결과 및 계획

구 분	2011년		2012년
	공연행사수	공연일수	공연행사수	공연일수
□자체 기획공연	00회	00회	00일	00회
□초청 공연	00회	00회	00일	00회
계	00회	00회	00일	00회

C-2. 발표 작품수

구 분	2011년	2012년
□ 창작 초연	00개 작품	00개 작품
□ 기존 창작품	00개 작품	00개 작품
□ 외국 작품	00개 작품	00개 작품
계	00개 작품	00개 작품

C-3. 참여 예술인 및 관객수

구 분	2011년	2012년
□ 참여 예술인 수	00명	00명
□ 참여 관객 수	00,000명	00,000명

C-4. 단체 운영 성과

구 분	2011년	2012년
□ 단원 증가 규모	00명	00명
□ 단체 재정자립도	00,0%	00.0%

C-5. 비계량적 성과

(※ 단체의 예술적 수준 및 공연제작 시스템의 전문성 제고, 단체운영의 안정적 기반 확보 등 단체의 질적 성장에 관한 전반적인 성과를 기술하시기 바랍니다.)

* 별첨 없이 이 양식에만 집약․작성 바랍니다. (중고딕 10포인트, 줄간 130%, 장평 100%, 자간 0% 기준)

D-1. 2011년도 사업 예산

․신청인(단체) :

․신청인(단체)의 사업명 :

D-1-1. 수입 예산  =  총                   원

구 분		금 액(원)	비율(%)	확정 여부
사업수입(A)	공연 수입(입장권 수입)		00.0%
	공연외 수입(팜플렛, CD 판매수입 등)		00.0%
공공재원(B)	중앙 문예기금(문화예술위원회)		00.0%
	지역 문예기금(지역문화재단 등)		00.0%
	국고보조금(문화관광부 및 소속기관)		00.0%
	지자체보조금(지방자치단체)		00.0%
	기타 국고 및 공공기관 지원금		00.0%
민간재원(C)	기업협찬․후원금		00.0%
	개인기부금		00.0%
자체부담경비(D)	순수한 단체의 자체 부담금		00.0%
계(E)			100.0%
재정자립도	[(A+B+C) / 총 수입액(E)] × 100%		00.0%

D-1-2. 지출 예산  =  총                   원

항 목	금 액(원)	산출근거	지원 신청액(원)
협력여건 운영경비(20% 이내)
소계
협력프로그램 제작(50% 이상)
소계
단체운영경비(30% 이내)
소계
계

* 별첨 없이 이 양식에만 집약․작성 바랍니다. (중고딕 10포인트, 줄간 130%, 장평 100%, 자간 0% 기준)

D-2. 2012년도 사업 예산

․신청인(단체) :

․신청인(단체)의 사업명 :

D-2-1. 수입 예산  =  총                   원

구 분		금 액(원)	비율(%)	확정 여부
사업수입(A)	공연 수입(입장권 수입)		00.0%
	공연외 수입(팜플렛, CD 판매수입 등)		00.0%
공공재원(B)	중앙 문예기금(문화예술위원회)		00.0%
	지역 문예기금(지역문화재단 등)		00.0%
	국고보조금(문화관광부 및 소속기관)		00.0%
	지자체보조금(지방자치단체)		00.0%
	기타 국고 및 공공기관 지원금		00.0%
민간재원(C)	기업협찬․후원금		00.0%
	개인기부금		00.0%
자체부담경비(D)	순수한 단체의 자체 부담금		00.0%
계(E)			100.0%
재정자립도	[(A+B+C) / 총 수입액(E)] × 100%		00.0%

D-2-2. 지출 예산  =  총                   원

항 목	금 액(원)	산출근거	지원 신청액(원)
협력여건 운영경비(20% 이내)
소계
협력프로그램 제작(50% 이상)
소계
단체운영경비(30% 이내)
작
소계
계

* 별첨 없이 이 양식에만 집약․작성 바랍니다.(중고딕 10포인트, 줄간 130%, 장평 100%, 자간 0% 기준)

신청 단체 소개

1. 단 체 명
2. 단체 주소
3. 법적 자격 (※ ■표시)	▪ □ 사단법인 □ 재단법인 □ 기타 법인 □ 사설․임의단체 ▪ 문예진흥법(제10조)에 의한 □ 전문예술법인 □ 전문예술단체
4. 활동 분야 (※ ■표시)	▪ □ 문학 □ 시각예술 □ 연극 □ 무용 □ 음악 □ 전통예술 □ 다원예술 □ 기타 ▪ 세부 분야 :
5. 주요 활동 지역	□ 서울 □ 부산 □ 대구 □ 인천 □ 광주 □ 대전 □ 울산 □ 경기 □ 강원 □ 충북 □ 충남 □ 전북 □ 전남 □ 경북 □ 경남 □ 제주 □ 해외 (국가명 )
6. 대표자		7. 설립 연도
8. 일반 현황 ․ 단체 구성 인원 : 총 ( 명) = 임원 명 + 직원․단원 명 + 등록회원 명 ․ 일정 급여를 받는 임원․직원․단원 수 : 총 ( 명) / 단체 구성 인원 대비 % ․ 연간 예산 규모(개략적 평균) : ( 원) = 예술활동경비 원 + 운영경비 원 ․ 예산 조달 : 연간 예산 규모(100%) = 자체 조달 % + 외부 조달 %
9. 단체의 설립목적(※ 아래 중 하나에 ■표시하고 구체적인 설립 목적을 기술) □ 예술창작활동(창작/공연/전시/비평/발간 등) □ 예술교육활동 □ 비전문예술활동(예술동호활동 등) □ 회원들의 권익․친목활동 □ 기타 ( ) (* 간단히 설명) ▪ ▪ ▪ ▪
10. 단체의 주요 구성원(※ 임원 및 이사급 이상 또는 단체의 주요 인사의 이름, 현직 기술)
11. 단체의 활동(수상)실적(※ 주요 활동실적을 연도별로 기술)

단체 대표자 소개

1. 성 명	(한자 : )
2. 생년 월일		3. 데뷔 연도
4. 활동 분야 (※ ■표시)	▪ □ 문학 □ 시각예술 □ 연극 □ 무용 □ 음악 □ 전통예술 □ 다원예술 □ 기타 ▪ 세부 분야 :
5. 주요 활동 지역 (※ ■표시)	□ 서울 □ 부산 □ 대구 □ 인천 □ 광주 □ 대전 □ 울산 □ 경기 □ 강원 □ 충북 □ 충남 □ 전북 □ 전남 □ 경북 □ 경남 □ 제주 □ 해외 (국가명 )
6. 학 력
7. 현 직
8. 주요 경력
9. 주요 활동 실적

지원신청서 작성요령

A. 지원 신청 개요

A-1. 지원 신청 단체

- 신청서를 작성한 후 단체의 직인을 반드시 날인하시고 대표자는 서명 또는 날인하십시오.

- 신청인의 공식 연락처(주소 또는 이메일)로 지원심의결과를 통보할 예정이오니 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.

A-2. 2년간(2011~2012) 총 예산 및 지원 신청액

- 신청단체가 2011년~2012년도까지 수행하게 될 사업들의 총 예산 규모를 기재하는 난입니다.

(2011년도 총 소요예산+2012년도 총소요예산)

- 신청단체가 2011년~2012년도까지 수행하게 될 사업들의 총 지원신청 규모를 기재하는 난입니다.

(2011년도 지원신청액+2012년도 지원신청액)

※ D-1～D-3의 사업 예산 난의 연도별 금액의 합과 일치하여 합니다.

A-3. 2011년도 총 소요액 및 지원신청액

- 신청단체가 2011년도 수행하게 될 사업들의 총 예산 규모를 기재하는 난입니다.

- 신청단체가 2011년도 수행하게 될 사업들의 지원신청액을 기재하는 난입니다.

※ D-1의 사업 예산 난의 금액과 일치하여야 합니다.

A-4. 신청사업의 심의 희망 분야

- 신청사업을 심의하게 될 4개 분야 중 해당 분야에  또는 ■로 표시하는 난입니다.

- 가장 비중이 큰 분야 한 곳만 표기하여 주시기 바랍니다.

A-5.  제출 자료

- 제출자료는 지원신청서 6부와 중장기발전계획서(포트폴리오) 6부입니다.

- 포트폴리오의 경우, A4용지 크기로 복사 및 제본하여 총 5부를  제출하여 주시기 바랍니다.

- 지원신청서 이외의 필수적으로 첨부할 중장기발전계획서(포트폴리오)의 목차를 기재해 놓았습니다.    첨부되어야 할 자료가 미비할 경우 심의 시 우선적인 불이익을 받게 되오니 사업안내 설명자료를    반드시 읽어보시고 제출하여 주시기 바랍니다.(※ 사업안내자료 필독)

B. 사업 내용 관련 사항

B-1. 신청단체의 단체운영목표(요약)

- 신청단체를 설립 운영하는 명확한 목적을 핵심적인 사항을 중심으로 요약하여 설명하는 난입니다.

B-2. 신청단체의 2년 간(2011~2012) 주요사업목표 및 실행 계획(요약)

- 신청단체의 2011년~2012년간 연도별 단체의 운영목표와 예술적 성과 계획을 요약하여 기술하여 주시기 바랍니다.

- 구체적이고 세부적인 사업 내용은 이 난에서 작성하지 마시고 필수 제출 자료인 포트폴리오에서 작성  하여 첨부해 주시고, 필수 기재사항을 중심으로 반드시 포트폴리오를 작성하시기 바랍니다.

C. 사업 성과

- 제주문화예술재단은 매년 지원대상사업에 대한 한 해의 성과를 측정하고 있으며, 그 성과 결과는 단    체에 대한 지속 지원여부를 판단하는 데 주요하게 반영될 것입니다.

- 계량적 성과 목표와 비계량적 성과 목표를 기재해 주시기 바랍니다.

D-1~D-3. 2011~2012년도 사업 예산

ㅇ 수입 예산

- 수입 예산은 사업을 통하여 발생하는 수입과 외부의 재원 조달(공공재원, 민간재원) 그리고 자체부담   금 등 예상되는 수입을  적는 난입니다. 이중 ‘지역문예진흥기금’은 연도별로 지원신청금액과 일치되   도록 적어 주시기 바랍니다.

- 기업 협찬(후원)금은 기업으로부터, 개인 기부금은 독지가로부터 받는 재원을 말합니다.

- 재정자립도는 사업수입, 공공재원, 민간재원의 합계 금액(자체부담경비는 제외)을 수입예산 총액으로   나눈 비율을 적어 주시기 바랍니다.

ㅇ 지출 예산

- 지원금 결정시 지원금을 보조사업 카드로 지급할 계획이므로 지원금 집행 항목은 성격별로 자세히    기재하여 주시기 바랍니다.

- 사업 수행에 소요되는 전체 지출 규모와 그 중 제주문화예술재단으로부터 지원을 받고자 하는 지원   신청액을 기재하는 난입니다.

- 제주문예진흥기금은 예술활동에 소요되는 직접 경비 지원을 원칙으로 합니다. 단, 공연장상주단체육   성사업의 경우 행정 인건비, 소모성 기자재 임차비, 홍보‧섭외비, 기타 행정비용(통신‧소모품비) 등 단   체운영경비는 일정 한도 범위(지원사업비의 30%) 내에서만 인정됩니다.

- 추측에 의한 산출 및 과다 책정 등은 소요예산의 적정성과 타당성 측면에서 지원심의 시 낮은 점수를 받게 됩니다.

- 표 오른칸의 ‘지원신청액’의 합계와 수입 예산 중 공공재원 항목의 ‘지역문예진흥기금(지역문화재단    등) 액수’와 반드시 일치되어야 합니다.

- ‘수입 예산'의 합계와 ’지출 예산'의 합계는 반드시 일치되어야 합니다.(수입 예산 합계 = 지출 예    산 합계)

<신청 단체 소개>

※ 지원심의와 이후 자료 관리를 위해 필요하오니 반드시 제출하여 주시기 바랍니다.

ㅇ 법적 자격

- 신청단체의 법적 자격에 대해 해당되는 곳에  또는 ■로 표시하시면 됩니다.

- 국가나 서울특별시, 또는 15개 광역시‧도로부터 ‘문화예술진흥법(제10조)에 의한 전문예술 법인이나 단체’로 지정 받은 법인체나 비법인체의 경우, 2군데를 표시하시기 바랍니다.

(예1) 법인체 : ■ 문화예술진흥법(제10조)에 의한 전문예술 법인  ■ 사단법인 □재단법인 □기타법인

(예2) 비법인체 : ■ 문화예술진흥법(제10조)에 의한 전문예술 단체  ■ 사설 ‧ 임의 단체

- 법인체 중 ‘기타법인’은 특수법인이나 주식회사, 합자회사 등이 해당됩니다.

ㅇ 활동 분야

- 단체에 해당하는 활동 분야를 모두 체크하여 주시기 바랍니다.

- 세부 분야의 예(무용분야의 경우 현대무용, 한국무용, 발레 등 해당하는 세부 분야를 모두 기재).

ㅇ 주요활동지역

- (■ 제주)에 기재하였으므로 추가로 기재하지 마십시오.

ㅇ 단체의 설립목적

- 해당하는 곳에 ■ 표시하시고 구체적인 설립 목적을 기재하여 주십시오 .

ㅇ 일반 현황

- 단체의 주요 구성원 : 임원과 직원‧단원의 인원을 기재하는 난입니다.

- 일정 급여를 받는 임원‧직원‧단원 수 : 일정 급여를 받는 상근 임원‧직원‧단원의 수와 단체구성                인원 대비 비율을 기재하는 난입니다.

- 연간 예산 규모 : 개별 신청사업이 아닌 신청단체의 1년 예산을 개략적으로 기재하는 난입니다.    백만 원단위까지 기재합니다. 전체 예산에서 예술활동경비와 운영경비가 차지하는 액수도 기입합   니다.

- 예산 조달 : 연간 예산 규모를 100%로 잡았을 때 자체 조달과 외부 조달의 비율을 기재하는 난   입니다.

ㅇ 단체의 주요 구성원

- 법인의 경우 임원과 이사급 이상 인사의 이름과 단체의 직위를 기재하여 주시기 바랍니다.

- 법인이 아닌 임의단체의 경우, 단체의 주요 구성원의 이름과 직위 또는 역할을 기재하여 주시기             바랍니다.

ㅇ 단체의 주요 활동(수상) 실적

- 최근 실적을 중심으로 기재하여 주시기 바랍니다.

- 신청단체의 예술활동실적, 수상실적, 주요 레파토리 작품명 등을 간략하게 기재하여 주시기 바랍             니다.

- 각종 활동을 증빙할 수 있는 자료는 최근 3년간(2008~2010년)과 2011년의 주요 자료만을 사본으   로 포트폴리오에 담아 제출하시기 바라며, 이것은 신청인(단체)의 사업 추진 능력을 판단하는 데   매우 중요하게 쓰입니다.

<단체 대표자 소개>

※ 지원심의와 이후 자료 관리를 위해 필요하오니 반드시 제출하여 주시기 바랍니다.

ㅇ 활동 분야

- 신청인의 활동분야를 기재하는 난입니다. 해당하는 활동 분야를 모두 체크하여 주시기 바랍니다.

- 세부 분야의 예 : 무용분야의 경우 현대무용, 한국무용, 발레 등 해당하는 세부 분야를 모두 기재

ㅇ 주요 활동 지역

- (■ 제주)에 기재하였으므로 추가로 기재하지 마십시오.