[붙임]

2016 꿈다락토요문화학교 기획사업

<꿈다락섬자락> 참가신청서

※ 아래 기재하신 개인정보는 참가자 선정 심사, 프로젝트 기획팀 구성 시 상호 이해, 참가자 매칭 및 추후 재단 및 타기관의 관련사업 정보 안내 목적으로만 사용됩니다. 금번 교육과정에 참가자로 선정되지 않은 분들의 경우, 아래 정보 활용에 대한 동의가 없을 경우 개인 정보자료는 수강생 선정 심사 1개월 후 폐기됩니다.

□ 인적사항			접수번호	(재단에서 기재)
이 름		생년월일
전화번호		휴대전화
거주지		E-mail

□ 활동 분야 (해당 분야에 O표시/다수 선택 가능)
문학	미술 (응용미술포함)	음악	연극	무용	영화	국악	사진	교육	문화기획	기타 (직접기재)

□ 현직 관련 사항 (다음 3개 항목 중 1개 항목을 선택하여 기재)
문화예술 교육관련 경력자	관련 직종 종사자	공공기관/단체/공기업	직책/직위	근무 기간
		담당 주요 업무
	문화예술교육 경력자	직업(활동 분야)	활동 간략 소개
예비문화 예술교육 (기획)자	관련 전공자	학력 사항 (선택)			전공 학과 (최종 학력)
		(대학 재학), (대학 졸업), (대학원 재학), (대학원 졸업)

□ 경력사항 (단체‧기관에 소속되지 않고 활동한 문화예술교육 관련 경력 및 교육수료사항 또한 기재)
기 간	근무처	직책/직위	주요 업무
OOOO.OO월~OOOO.OO월

□ 신청동기 및 자기소개 (활동경력, 관심분야 등)

위와 같이 『2016 꿈다락토요문화학교 기획사업 <꿈다락섬자락>』 참가신청서를 제출합니다.

2016년   월   일

참가신청자 :

제주문화예술재단 이사장 귀하

개인정보 수집 및 이용동의 관련 안내

제주문화예술재단은 참가신청자를 대상으로 아래와 같이 개인정보를 수집 및 이용하고자 합니다.

1. 개인정보 수집․이용목적

- 참가자 선정 심사

- 프로젝트 기획팀 구성 시 상호 이해

- 추후 재단 및 타기관 관련사업 정보 안내

2. 수집하려는 개인정보 항목

- 성명, 출생연도, 거주지, E-mail 주소, 전화번호

3. 개인정보 보유 및 이용기간

- 선정 심사 기간(전체 신청자 대상)

- 교육 종료 후 1년(선정된 참가자만 대상)

4.  동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용

- 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다.

- 동의하지 않을 경우 참가자 선정 대상에서 제외될 수 있습니다.

□ 위 내용을 숙지하였으며, 해당 내용에 동의합니다.

※ 동의 시 □ 에 ∨ 표시를 해주시기 바랍니다.

2016년   월   일

참가신청자 :