[서식 1]

	지원신청자 확인내용

<생활문화예술 확산(참여‧향유 환경 조성)을 위한 문화공간 활성화 지원사업(문화공간 해비타트 캠페인)> 신청과 관련하여 아래 내용을 숙지 및 확인해주시기 바랍니다.

▸<생활문화예술 확산을 위한 문화공간 활성화 지원사업>과 관련한 세부내용(사업목적, 지원대상 등)을 숙지하였으며, 본 사업의 목적에 맞게 지원하였음을 확인합니다.

▸<생활문화예술 확산을 위한 문화공간 활성화 지원사업> ‘신청 시 유의사항 및 안내사항’ 및 기타 내용을 숙지하였음을 확인합니다.

▸지원신청서 내 기재 내용 및 제출서류는 사실임을 확인합니다.

▸국가문화예술지원시스템(NCAS)내 기재한 신청개요(사업명, 사업장소, 사업기간, 지원신청액)와

제출하는 지원신청서 내 내용이 일치함을 확인합니다.

▸개인정보 수집·이용 동의서를 확인하였고, 동의하지 않을 경우 신청이 제한됨을 확인합니다.

최종 지원신청서 제출 전 상기 내용을 확인하였습니다.

제출일자	2020. . .
공간 대표자명

[서식 2]

생활문화예술 확산(참여‧향유 환경 조성)을 위한 문화공간 활성화 지원사업(문화공간 해비타트 캠페인) 지원신청서

□ 공간 개요

공 간 명
공간 대표자 정보	대 표 자
	사업자등록번호 (고유번호증번호)
	설립일자
	설립목적
	주 소		(우편번호 00000) ※도로명 주소 기재
	홈페이지
총괄 책임자	성 명						소속/직위
	유선전화						휴대전화
	e-mail
담당자 (실무자)	성 명						소속/직위
	유선전화						휴대전화
	e-mail
공 간 주 소	(00000)
공간세부위치	0층 중 0층, 전체or일부					전용면적		㎡ * 옥외 공간 제외
공간소유관계	□ 임대(민간) □ 자가
공 간 장 점 * 접근성, 인구, 수요자, 주변 시설 등 특장점 간략 기술
개‧보수 예정 공간	세부 공간 명	면 적		용 도
		㎡
		㎡
	합 계	㎡
사용현황 및 주요 활동실적 (최근 3년 이내) * 기존에 사용하던 용도, 주요 사업 및 프로그램 등 기재
현 공간 지도(위치)
건물외부사진
건물내부사진

사업 추진 배경

(필요성)

※ 아래 목차에 따라 기술하되, 세부항목은 자유로운 형식으로 작성

1.  추진 배경(필요성)

○

-

사업 추진 계획

※ 아래 목차에 따라 기술하되, 세부항목은 자유로운 형식으로 작성

1. 사업 추진 기간 : 2020년   월    일  ～   월   일

2. 사업 추진 목적 및 방향

○

-

3. 공간 운영계획

○ 공간 개‧보수 예상 내용

개‧보수 전	개‧보수 후

※ 공간 개‧보수 내용을 그림‧사진 등 자유로운 형식으로 작성

○ 공간별 운영계획

구 분	공간기능	사업내용	비고
ㅇㅇㅇ실 ( ㎡)		ㅇ ㅇ
ㅇㅇㅇ실 ( ㎡)		ㅇ ㅇ

4. 사업 예상 참여자 수  ※ 최소 10명 이상의 인원이 자발적 참여가 가능하여야 함

구분	참여내용	예상 참여자 수	운영기간 및 횟수
1	공간 개‧보수 관련 참여 내용	예술가 00명 전문가 00명 도민 00명	0월00일 ~ 0월00일, O회
2
3
예상 참여자 수 총계		예술가 00명 전문가 00명 도민 00명	0월00일 ~ 0월00일, O회

※ 공간을 사랑하는 구성원들이 자발적으로 참여하는 내용(문화공간 해비타트 캠페인)에 대해 작성

5. 예산 계획

○ 예산비목별 지원금 세부 산출 내역                            (단위 : 원)

예산 비목			신청금액	산출내역 (구체적으로 작성)
총 계
공간 개‧보수 비용	소계
		재료비		ㅇ OOO 재료 구입 - 000,000원×0개=0,000,000원
		식대비(다과비 포함) 및 교통비		ㅇ 공간 개‧보수 참여자 식대(다과비 포함) 및 교통비 - 00명×00화×20,000=000,000원 ※ 지원금 총액의 10% 이내, 1인당 2만원 한도

※ 공간 내부(공간 외부 및 골조 보수 불가) 개‧보수(페인트 도색, 벽지, 방음장치 등을 위한 재료비) 비용 지원

※ 해당 시설 개‧보수 시 직접적으로 소요되지 않는 비용은 지원 제외(집기류 구입비용 등)

※ 재료비 지원을 통해 문화공간을 매개로 구성된 구성원들이 공간을 사랑하는 마음으로 공간 개‧보수에 참여

※ 지원(접수)상황 및 사업추진 계획(내용)에 따라 지원공간의 수 및 지원 금액(최대 10,000원)은  달라질 수 있음

향후 운영계획

※ 아래 목차에 따라 기술하되, 세부항목은 자유로운 형식으로 작성

1. 향후 계획(지속 가능성, 활용방안 등) 및 기대효과

(1) 향후 계획

-

(2) 기대효과

-

[서식 3]

개인정보 수집·이용 동의서

(재)제주문화예술재단은 <생활문화예술 확산을 위한 문화공간 활성화 지원사업> 운영과 관련하여 아래와 같이 지원신청자의 개인정보를 수집하고자 합니다.

개인정보에 관한 사항

1. 개인정보의 수집․이용 목적

(재)제주문화예술재단은 제주문화예술지원 신청접수 관리, 심의 진행, 선정자 관리, 예술지원 관련 안내 및 정보 제공 등과 관련하여 신청자의 개인정보를 수집합니다. 수집된 개인정보는 (재)제주문화예술재단은 제주문화예술지원 운영 관리 및 예술지원 관련 안내/심의정보제공을 위한 목적으로만 이용되며, 목적 외 용도로 이용되지 않음을 알려드립니다.

2. 수집하려는 개인정보의 항목

(재)제주문화예술재단은 신청자의 이름, 연락처(휴대폰번호 등), 경력사항 등에 대한 개인정보를 수집합니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

지원신청서의 개인정보를 5년간 보유합니다.

4. 개인정보의 제3자 제공

(재)제주문화예술재단은 공정한 심의 진행을 위한 정보 검증을 위하여 신청자의 개인정보를 제공할 수 있습니다.

① 개인정보를 제공받는 자 : 심의위원, 타지원 기관(지원내역 확인요청 시), 지원신청서 내 언급된 기관

② 개인정보의 이용 목적 : 중복신청/선정 내역 확인, 제출서류에 대한 허위여부 검증 등

③ 이용 또는 제공하는 개인정보의 항목 : 이름, 생년, 성별, 연락처(휴대폰번호 등), 경력사항 등의 항목 중 목적에 따라 필요 정보 일부

④ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 제공 목적 달성 시 즉시 파기

5. 동의를 거부할 권리 여부 및 동의 거부에 따른 불이익 여부

개인정보보호법 제15조2항4호에 의거 개인정보보유주체는 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 (재)제주문화예술재단은 제주문화예술지원 신청자로 심의를 진행할 수 없음을 알려드립니다.

개인정보 수집에 대하여 동의하십니까?

제출일자	2020. . .
공간 대표자명

[서식 4]

사업자등록증(고유번호증 등)

※ 스캔 후 첨부 ※

[서식 5]

3년 이상(공고일 기준) 운영 중임을 입증할 수 있는 자료

※ 3년 이상(공고일 기준) 운영 중임을 입증할 수 있는 서류 첨부(공간 운영(공연‧전시) 자료 등)

※ 스캔 후 첨부 ※

[서식 6]

공간 사용 확인 서류

※ 공간사용확인 서류 첨부(임대차계약서, 등기부등본 등)

※ 최소 3년 이상 공간의 안정적 확보가 가능하여야 함

※ 스캔 후 첨부 ※

(서식7)

지원금 반환 관련 서약서

본 공간 대표는 다음 사항에 해당되는 경우「제주문화예술재단의 문화공간 활성화 지원사업」을 통해 지원받은 지원금 전액을 반환(통보일로부터 1개월 이내)할 것을 확인합니다.

○ 거짓 그 밖의 부정한 방법으로 지원금을 지급받아 사용한 경우

○ 사업 완료 후 3년간 공간을 지원목적에 부합되도록 유지‧관리‧사용하지 않은 경우

○ 사업 완료 후 3년간 공간을 임의매각‧훼손한 경우

2020.    .     .

공 간 명 :

대 표 자 :          (서명 또는 인)