	지원신청자 확인내용

2020년 <코로나19 극복을 위한 기초 공연예술 창작활성화 지원사업 – JFAC 아트러닝> 신청과 관련하여 아래 내용을 숙지 및 확인해주시기 바랍니다.

▸<코로나19 극복을 위한 기초 공연예술 창작활성화 지원사업-JFAC 아트러닝> 과 관련한 세부내용(사업목적, 활동경력, 지원대상 등)을 숙지하였으며,

본 사업의 목적에 맞게 지원하였음을 확인합니다.

▸<코로나19 극복을 위한 기초 공연예술 창작활성화 지원사업-JFAC 아트러닝>  ‘신청 시 유의사항 및 안내사항’ 및 기타 내용을 숙지하였음을 확인합니다.

▸지원신청서 내 기재 내용 및 제출서류는 사실임을 확인합니다.

▸국가문화예술지원시스템(NCAS)내 기재한 신청개요(사업명, 사업장소, 사업기간, 지원신청액)와 제출하는 지원신청서 내 내용이 일치함을 확인합니다.

▸개인정보 수집·이용 동의서를 확인하였고, 동의하지 않을 경우 신청이 제한됨을 확인합니다.

최종 지원신청서 제출 전 상기 내용을 확인하였습니다.

2020.	.	.
신청자(단체)명

개인정보 수집·이용 동의서

(재)제주문화예술재단은 <코로나19 극복을 위한 기초 공연예술 창작활성화 지원사업-JFAC 아트러닝> 운영과 관련하여 아래와 같이 지원신청자의 개인정보를 수집하고자 합니다.

개인정보에 관한 사항

1. 개인정보의 수집․이용 목적

(재)제주문화예술재단은 제주문화예술지원 신청접수 관리, 심의 진행, 선정자 관리, 예술지원 관련 안내 및 정보 제공 등과 관련하여 신청자의 개인정보를 수집합니다. 수집된 개인정보는 (재)제주문화예술재단은 제주문화예술지원 운영 관리 및 예술지원 관련 안내/심의정보제공을 위한 목적으로만 이용되며, 목적 외 용도로 이용되지 않음을 알려드립니다.

2. 수집하려는 개인정보의 항목

(재)제주문화예술재단은 신청자의 이름, 연락처(휴대폰번호 등), 경력사항 등에 대한 개인정보를 수집합니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

지원신청서의 개인정보를 5년간 보유합니다.

4. 개인정보의 제3자 제공

(재)제주문화예술재단은 공정한 심의 진행을 위한 정보 검증을 위하여 신청자의 개인정보를 제공할 수 있습니다.

① 개인정보를 제공받는 자 : 심의위원, 타지원 기관(지원내역 확인요청 시), 지원신청서 내 언급된 기관

② 개인정보의 이용 목적 : 중복신청/선정 내역 확인, 제출서류에 대한 허위여부 검증 등

③ 이용 또는 제공하는 개인정보의 항목 : 이름, 생년, 성별, 연락처(휴대폰번호 등), 경력사항 등의 항목 중 목적에 따라 필요 정보 일부

④ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 제공 목적 달성 시 즉시 파기

5. 동의를 거부할 권리 여부 및 동의 거부에 따른 불이익 여부

개인정보보호법 제15조2항4호에 의거 개인정보보유주체는 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 (재)제주문화예술재단은 제주문화예술지원 신청자로 심의를 진행할 수 없음을 알려드립니다.

개인정보 수집에 대하여 동의하십니까?

2020.	.	.
신청자(단체)명

성희롱ㆍ성폭력 예방 등에 관한 서약서

「코로나19 극복을 위한 기초 공연예술 창작활성화 지원사업」에 지원하는 본인(본 단체)은, 성희롱ㆍ성폭력에 대한 예방, 관리조치가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 성희롱ㆍ성폭력의 예방을 위해 사업 수행자 전원에 대하여 성희롱·성폭력 예방교육 의무 이수 등 필요한 조치를 반드시 실시하겠습니다.

2. 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다.

3. 성희롱ㆍ성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사 상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

4. 문화예술계의 성희롱ㆍ성폭력 근절 및 양성평등 문화조성을 위해 노력하겠습니다.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 공모선정 취소, 향후 (재)제주문화예술재단 사업에의 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

2020년     월     일

서약자(단체 대표) :              (인)

제주문화예술재단 이사장 귀하

		코로나19 극복을 위한 기초 공연예술 창작활성화 지원사업 <JFAC 아트러닝>
		지 원 신 청 서
신청개요
신청사업유형	□ 공연예술단체 창작준비지원					□ 공연예술단체 예술역량강화지원
신청사업명	행사명(공연명) (국가문화예술지원시스템의 지원신청서 사업명과 동일해야 함)
	이곳을 마우스로 누르고 내용을 입력하세요.
신청단체명
대표자 정보	이름					휴대폰
	이메일
실무자 정보	이름					휴대폰
	이메일
세부장르	【 연극 】
	□ 창작극		□ 번역극		□ 뮤지컬	□ 넌버벌	□ 마임		□ 아동극
	□ 인형극		□ 기타
	【 무용 】
	□ 한국무용		□ 현대무용		□ 발레	□ 창작극	□ 기타
	【 음악 】
	□ 성악		□ 합창		□ 오페라	□ 관현악	□ 실내악		□ 기악
	□ 작곡		□ 대중음악		□ 기타
	【 전통예술 】
	□ 전통연희		□ 국악		□ 전통무용	□ 창작국악	□ 기타
단체증빙서류 (해당사항 체크)	□ 고유번호증				□ 사업자등록증		□ 법인등록증
	해당단체증 발급년도 기재 : 년
단체 간략 소개
단체 주요 연혁

2. 창작활동계획
1) 창작활동 배경 및 목적
○ - ○ -
2) 창작활동내용 *내용을 적의 수정하여 작성해 주세요.
○ 사업주제 : ○ 사업기간 : ○ 추진방법 - ○ 추진절차 - ○ 추진체계 - ○ 참여자(참여예술가) 및 역할 - ○ 활동내용 및 운영계획 - - ○ 예술적 성과 및 기대효과 - -

3) 월별 추진일정 (6월~12월)

구분	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
(예) 연구· 제작
(예) 역량강화프로그램

- 6월 :

- 7월 :

- 8월 :

- 9월 :

- 10월 :

- 11월 :

- 12월 :

4) 단체 인력현황

○ 대표자 : (공동대표인 경우 모두 기재)

○ 사무국 직원수 :    명

○ 회원수(소속예술인수) :     명

5) 보유 홍보채널   *홈페이지, 블로그, SNS 등 보유채널이 있는 경우 url 기재

○

-

3. 사업참여자 명단 및 역할

- 신청자 본인 및 단체구성원 포함

순번	성명	사업시 역할	소속 및 직책	주요경력사항	확정여부
1	OOO	본인	작가	2018 OOOO 독주회/개인전 2010~현재 OOOO 강사	(확정)
					(예정)
					(미정)

4. 공연예술단체 문화예술활동 경력 증빙자료 (2017~2019년)
(필수제출자료) - 개최장소, 주최, 주관 등 정확히 활동내용을 확인할 수 있는 행사포스터, 팸플릿, 보도자료 등 증빙자료 제출 (해당분야 정기공연 2회 이상 실적)
[2017년] 연도별 이미지를 삽입해주세요. ※ 단체명 명기, 주최 및 주관을 확인할 수 있어야 함
공연명 : 개최일자 : 개최장소 : 주최/주관 :

(단체인 경우 필수제출자료)

- 개최장소, 주최, 주관 등 정확히 활동내용을 확인할 수 있는 행사포스터, 팸플릿, 보도자료 등 증빙자료 제출

[2018년] 연도별 이미지를 삽입해주세요.

※ 단체명 명기, 주최 및 주관을 확인할 수 있어야 함

공연명 :

개최일자 :

개최장소 :

주최/주관 :

(단체인 경우 필수제출자료)

- 개최장소, 주최, 주관 등 정확히 활동내용을 확인할 수 있는 행사포스터, 팸플릿, 보도자료 등 증빙자료 제출

[2019년] 연도별 이미지를 삽입해주세요.

※ 단체명 명기, 주최 및 주관을 확인할 수 있어야 함

공연명 :

개최일자 :

개최장소 :

주최/주관 :

5. 단체 성격을 알 수 있는 각종 법적 증빙서
- 고유번호증·사업자등록증·법인등록증 중 1종 사본 이미지 등록 제출

6. 단체 구성원 30% 이상인 경우 해당자 예술활동증명서
- 단체 구성원 30% 이상이 예술활동증명이 완료된 경우, 해당자 예술활동증명서 사본 첨부 ※ 공고일 기준 예술활동증명 유효기간이 3개월 이상 남아 있어야 하며, 재신청을 완료하지 않은 경우에는 인정되지 않음

7. 예산계획 (국가문화예술지원시스템 지원신청서 내용과 동일)

○ 수입예산

(단위:원)

구 분		금 액	비율(%)	확정여부
사업수입(A)	사업 수입	-	00.0%	-
공공재원(B)	제주문화예술재단에서 신청하는 보조금	5,000,000	100.0%	미확정
민간재원(C)	기업협찬․후원금	-	00.0%	-
	개인기부금	-	00.0%	-
자체부담경비(D)	순수한 단체의 자체 부담금	0	00.0%	미확정
계(E)		5,000,000	100.0%	미확정
재정자립도	[(A+D) / 총 수입액(E)〕× 100%		00.0%

※ 공공재원(B): 제주문화예술재단에서 신청하는 보조금 외 [사업수입(A), 민간재원(C), 자체부담경비(D)] 예산 설정시 보조금 통장에 해당 금액을 입금하여 교부신청 및 사업수행 하셔야 합니다.

○ 지출예산

(단위:원)

항목	내역	금액산출	지출액		집행방법
			지원금(A)	자부담액(B)
사례비	강사 사례비	182,400원 × 5명	912,000	0	계좌이체
일반수용비	사례비 원천세	1,000,000원 × 8.8%	88,000	0	계좌이체
사례비	전담인력 사례비	456,000원 × 5개월	2,280,000	0	계좌이체
일반수용비	사례비 원천세	2,500,000원 × 8.8%	220,000	0	계좌이체
홍보비	책자 제작	5,000원 × 40부	200,000	0	카드결제
일반수용비	소모품 구입	100,000원 × 5회	500,000	0	카드결제
일반수용비	재료 구입비	100,000원 × 5회	500,000	0	카드결제
임차료	교육장 대관	100,000원 × 3일	300,000	0	계좌이체
합 계			5,000,000	0
총 사업비 (A+B)			5,000,000

※ 수입과 지출액의 합계액은 같아야 함.