<별지 제1호>

	예술공간이아 대관신청서

신청인 정보	단체 or 개인	단체명 (이름)		대표자
		주소		사업자번호 (혹은 주민번호)
	담당자	이름		연락처
신청 내용	대관 공간	□ 갤러리 1 □ 갤러리 2
	대관 일자	년 월 일	□ 설치 : □ 철거 : □ 오픈식 :
		※ 대관 일자에는 설치 및 철수 기간 포함해서 기입
	제반 시설	※ 각 시설별 제시된 내용 중 사용 예정 제반시설 모두 기재
	반입 시설	※ 각 시설에 부재하여 반입 예정 제반시설 품목과 수량 기재 (많을 경우 별지 사용)
첨부 서류	1. 개인정보 수집‧이용 동의서 2. <별지 제2호>전시 계획서 3. 고유번호증 혹은 사업자등록증
예술공간 이아의 갤러리 운영규정과 공지사항을 숙지하고 위 기재한 내용으로 대관을 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (인 또는 서명) 제주문화예술재단 이사장 귀하

개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 보호법에 의거 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용에 동의를 얻고자 하오니 다음사항을 충분히 읽어보신 후 동의여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

● 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

예술공간 이아 시설 대관 사용허가 세외수입 사용료 징수 부과 자료생성을 위해 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조 및 제24조제1항 제1호, 지방세외수입금의 징수 등에 관한 법률 시행령 제22조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

○개인정보 제공: 제주문화예술재단

○개인정보의 수집∙이용 목적: 시설 대관 사용허가 사용료 고지서 발급

○수집·이용할 개인정보 항목

이 름		고유식별정보	(주민등록번호)
연락처		주소	(우편물 수령처)

○개인정보의 보유, 이용기간 : 사용료징수 종료일

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

❍ 거부에 따른 불이익 : 예술공간 이아 시설사용료 징수 등 지방세외수입금 징수와 관련 업무처리를 수행함에 있어 불가피하게 주민등록번호 수집·이용코자 하는 것이며, 거부 시 대관 신청에 어려울 수 있습니다.

동의함 □    동의안함 □

년     월     일

성명 :              (인)

<별지 제2호>

	전 시 계 획 서

주 최
주 관
▶ 전시개요 - 전 시 명 칭 : - 전 시 일 정 : - 전 시 장 르 :
▶ 전시 목적 및 기획의도
▶ 프로그램 세부 내용
▶ 전시사용계획
▶ 신청인(단체·개인) 소개 및 주요 경력
※ 본 양식 1페이지 분량이 초과할 경우 요약하여 작성 후, 첨부파일(서류) 첨부 가능합니다. ※ 상기 내용들로 상세 기술을 요망하며 추후 본 신청내용과 행사 당일 일정 및 사업내용이 다를 경우 “불이익”이 있을 수 있습니다.