양식 1. 지원신청서 (공통)

* 해당서식은 국가문화예술시스템 신청완료 후 출력물임. 2017년도 보조금 지원신청서
( ****지원 )
A. 지원 신청 개요	(접수번호:2017*****)
A-1. 지원 신청 주체
단체	○ 신청단체명 :
○ 대표자 성명 :
신청자	○ 생년월일 :
[단체의 공식연락처]
❍ 단체의 주소:
❍ 단체의 홈페이지:
❍ 단체의 E-Mail:
❍ 전화번호 :		○ FAX :
❍ 신청인의 전화번호:		○ 이동전화:
[본 사업의 사업담당자 연락처]
❍ 성 명:		○ 직위/관계:
❍ 전화번호:		○ 이동 전화:
❍ E-Mail:
A-2. 신청사업명 :
A-3. 사업 기간 :
A-4. 사업장소
❍ 광역시도:	제주	○ 시군구:
❍ 장소(상세):		○ 사업장소 확정여부:	Y/N
A-5. 총 소요액
A-6. 신청액 :
A-7. 심사 분야 :		A-7-1. 세부분야 :
A-8. 신청사업의 유형
A-9. 제주문화예술재단의 공모사업명
A-10. 붙임서류 및 자료 목록
순번	파일명
1

안내1> 연락처, e-mail 등 개인정보와 지원신청과 관련된 정보는 공개될 수 있음.을 양지하시기 바랍니다.

안내2> 신청사업의 '심사 희망 분야' 또는 '지원 유형' 등이 적절하지 않다고 판단이 되는 경우 적절한 '심사 분야'또는 '지원 유형'으로 조정될 수 있습니다.

이 신청서에 기재된 내용과 붙임자료는 모두 사실이며,「문예진흥기금지원금관리규정」준수를 약속합니다.

2017년  월  일

제주문화예술재단 이사장 귀하

B. 사업운영계획		(접수번호:2017*****)
신청인(단체)
사업명
B-1. 사업 목적 및 기획 의도
B-2. 세부사업내용

C. 수입예산			(접수번호:2017*****)
신청인(단체)
사업명
C-1. 수입예산 = 총					원
제주문화예술재단에 신청하는 보조금								원
구분						금액(원)	비율(%)	확정 여부
사업예산(A)	사업수입					0	0	미확정
	사업외수입					0	0	미확정
공공재원(B)	제주문화예술재단에 신청하는 보조금					0	0	미확정
	국고보조금 (문화체육관광부 및 소속기관)					0	0	미확정
	지자체 보조금			광역 자치단체		0	0	미확정
				기초 자치단체		0	0	미확정
	기타 국고 및 공공기관 지원금					0	0	미확정
	해외기관 및 단체 지원금					0	0	미확정
민간재원(C)	기업 협찬 후원금					0	0	미확정
	개인 기부금					0	0	미확정
자체부담경비(D)	순수한 단체의 자체자금						0	미확정
계(E)							0
재정자립도	[(A + D) / 총 수입액(E)] × 100%						0

D. 지출예산				(접수번호:2017*****)
신청인(단체)
사업명
D-1. 지출금액 총 : 원
순번	항목		산출근거		지출총금액(원)	지원신청액(원)
1	홍보 및 마케팅(인 쇄물, 홍보물, 광고 비 등)		팸플릿 00원*00부		0000	0000
2	홍보 및 마케팅(인 쇄물, 홍보물, 광고 비 등)		포스터 00원*00부		0000	0000
3
합계

E. 사업성과(예측)		(접수번호:2017*****)
신청인(단체)
사업명
E-1. 기대되는 사업성과 및 해당 분야 발전에의 기여도와 파급효과
E-2. 계량적인 결과예측
◎ 발표작품수 : 총 작품수 (0) = 창작 신작(0) + 기존 창작품(0) + 외국작품(0)
◎ 공연 : 공연 회수 (0회) / 공연 기간 (0일)
◎ 전시 : 전시 회수 (0회) / 전시 기간 (0일)
◎ 세미나, 강좌, 연수 등 행사 : 행사수 (0) / 행사 기간 (0일)
◎ 발간물 : 종수(0종) / 부수(0부) * 공연, 전시 등 프로그램, 리플레, 도록 등은 제외
◎ 사업 참여 예술인 수 : 한국인 (0명) / 외국인 (0명)
◎ 관객(독자)· 행사 참여자수 : 한국인 (0명) / 외국인 (0명)
- 주 관객(독자) : □일반 □아동 □청소년 □장애인 □노인 □외국인 □기타
◎ 유료 관람객수 (0명) / 무료 관람객수 (0명)
◎ 사업 횟수 : 총 사업 횟수 (0회) = 교육프로그램수 (0회 × 교육횟차 (0회)
◎ 사업 참여 교육·예술인 수 : 한국인(0명) / 외국인 (0명)
◎ 사업대상자수 : 한국인(0명) / 외국인(0명)
- 주 사업대상자 : □일반 □아동 □청소년 □장애인 □노인 □외국인 □기타

신청 단체 소개
단체 관리코드 :*****									(접수번호:2017*****)
단 체 명
단체명(약칭)				설립연도
단체 주소
홈페이지				단체 전화번호
법적 자격	법적 자격 유형
	법적 자격 번호			고유단체 : ***-**-*****
대표자				대표자 생년월일
대표자 휴대전화				대표자 E-Mail
담당자				담당자 전화번호
담당자 휴대전화				담당자 E-Mail
단체의 설립목적
일반현황
단체 임직원 : 총 명 = (임원 명 + 유급직원 명)
단체 단원 : 총 명 = (상근단원 명 + 비상근단원 명)
단체 등록회원 : 총 00명
구분		총인원	성별			정규직	비정규직
			남		여		장기계약직			단기계약직
경영 인력(대표, 임원 등)		0 명	0 명		0 명	0 명	0 명			0 명
기술 인력(음향, 조명 등)		0 명	0 명		0 명	0 명	0 명			0 명
기타 인력(시설, 공간 등)		0 명	0 명		0 명	0 명	0 명			0 명
기획 인력(기획, 제작 등)		0 명	0 명		0 명	0 명	0 명			0 명
사무 인력(사무, 회계 등)		0 명	0 명		0 명	0 명	0 명			0 명
창작 및 실연 인력		0 명	0 명		0 명	0 명	0 명			0 명
합계		0 명	0 명		0 명	0 명	0 명			0 명
1) 단체 임직원 : 고정 급여를 받는 임원 및 유급 직원의 수를 말합니다. 2) 단체 단원 : 극단, 무용단, 연주단 등 단원이 있는 경우를 말합니다. 3) 상근단원 : 정기적인 고정급여를 받으며 주당 3일 이상 정기적으로 근무하는 경우를 말합니다. 4) 단체 등록회원 : 사단법인, 협회, 학회 등의 등록 회원 수를 말합니다. 5) 장기 계약직 : 일정기간 또는 사업(프로젝트)에 따라 3개월 이상 "계약" 된 직원을 말합니다. 6) 단기 계약직 : 일정기간 또는 사업(프로젝트)에 따라 3개월 미만 "계약" 된 직원을 말합니다.

단체의 주요구성원
직위		이름					생년월일				성별		현직
단체의 주요 연혁
단체운영 기타사항
시설보유현황				관련시설	연습실 <보유 또는 활용형태>					□ 소유				■ 임대			□ 해당 없음.
					무대장치보관소 <보유 또는 활용형태>					□ 소유				□ 임대			■ 해당 없음.
					공연장·전시장 등 운영					□ 소유				□ 임대			■ 해당 없음.
										(시설명 : )
				1) 임대 : 보증금 또는 관리비를 지급하고 일정기간 동안 해당공간을 임대하는 경우에 해당합니다.
4대보험 가입여부				□ 국민연금 □ 건강보험 □ 고용보험 □ 산재보험 ■ 해당사항 없음.
회원제도 운영				□ 회원제도 운영
(자격회원이 아닌 일반인 대상의 회원제)				▶ 회원 수( 45명) ▶ 유료(후원)회원( 45명) ▶ 무료회원( 5명)
단체정관(규약)				■ 유 □ 무
최근 3년간 단체의 주요 활동 실적
NO	사업명		분야			사업주관		지역	장소			사업기간			횟수	총 관객 수 (명)		유료 관객 비율	등록일
1
2
3
재정 현황

단체의 주요 수상경력(※ 국내외 수상실적 기재)
수상연도		내용								비고
단체의 공공부문 지원금 수혜실적 - 지원자 입력
기관명	지원연도		기관의 지원사업명		단체의 신청사업명			수혜금액		최종등록
단체의 공공부문 지원금 수혜실적 - NCAS 등록현황
기관명	지원연도		기관의 지원사업명			단체의 신청사업명		수혜금액		최종등록
단체의 주요활동 실적
발표년도	주요 문화예술 활동(주요 작품(집))								발표지(출판사)
단체의 주요사업 및 활동사항
역대 대표자 현황
전임 대표자				신임 대표자			변경일

단체 대표자 소개
성명	한글		생년월일
필명		성별
연락처	일반전화		휴대전화
팩스		E-Mail
주소	사무실 (우 : ***-***)
자 택 (우 : ***-***)
홈페이지
데뷔연도
현직 및 소속단체
학력사항(석사학위 이상 소지자 논문명 기재 요망)
기간 (0000년 ~ 0000년)	학교명	학과/전공	비고
주요활동 및 작품실적
기간 (0000년 ~ 0000년)	내용	비고
주요경력
기간 (0000년 ~ 0000년)	내용	주최/주관
논문/저서
기간 (0000년 ~ 0000년)	제목	발표지
상훈
기간 (0000년 ~ 0000년)	제목	시상기관
상훈
기간 (0000년 ~ 0000년)	제목	시상기관
공공부문 심사 및 평가 실적
기간 (0000년 ~ 0000년)	제목	비고
공공부문 지원금 수혜실적 - NCAS 등록현황
지원연	기관명	기관의 지원사업명	단체의 신청사업명	수혜금액	최종등록
소속 단체 및 협회
기간 (0000년 ~ 0000년)	소속단체명	직위